Berufung zu Honorareinbehalten 1995 wegen HVM-Kontingentgrenzen zurückgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Vertragszahnarzt klagt gegen Honorareinbehalte 1995, die aufgrund individueller Kontingentgrenzen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) vorgenommen wurden. Streitpunkt ist die Rechtsgrundlage der HVM-Regelung und der mögliche Vertrauensschutz durch vorläufige Mitteilungen bzw. einen Beschluss der Vertreterversammlung. Das Landessozialgericht weist die Berufung als unbegründet zurück und folgt der Beurteilung des SG sowie der Rechtsprechung, wonach weder eine Zusicherung nach § 34 SGB X noch sonstiger Vertrauensschutz aus den Mitteilungen folgt. Die Kostenentscheidung trifft den Kläger; die Revision wird nicht zugelassen.
Ausgang: Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des SG Düsseldorf zurückgewiesen; Kläger trägt die Kosten, Revision nicht zugelassen
Abstrakte Rechtssätze
Eine im Honorarverteilungsmaßstab getroffene Festsetzung individueller Kontingentgrenzen ist nicht bereits deshalb rechtswidrig, wenn sie innerhalb der gesetzlichen Ermächtigungen zur Budgetierung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 3a SGB V erfolgt.
Vorläufige Bekanntmachungen von Kontingentgrenzen begründen keine verbindliche Zusicherung im Sinne des § 34 SGB X und gewähren ohne konkrete, verbindliche Zusagen keinen Vertrauensschutz.
Ein Beschluss der Vertreterversammlung begründet nur insoweit Ansprüche der Mitglieder, als er die Herabsetzung der Kontingentgrenzen ausdrücklich aufhebt; die bloße Nichtweitergabe eines Teils der Kürzung begründet keinen Anspruch auf Rückerstattung des verbleibenden Kürzungsanteils.
Die Kostenentscheidung in sozialgerichtlichen Verfahren richtet sich nach § 193 SGG; die unterlegene Partei kann zur Erstattung der außergerichtlichen Kosten der obsiegenden Partei einschließlich des Berufungsverfahrens verurteilt werden.
Vorinstanzen
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 106/98
Bundessozialgericht, B 6 KA 40/00 B [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Düsseldorf vom 30.04.1999 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über Honorareinbehalte für das Jahr 1995.
Der Kläger ist seit dem 15.12.1992 als Vertragszahnarzt in Oberhausen niedergelassen.
Im Jahre 1993 führte die Beklagte im Hinblick auf die gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütungen für die vertragszahnärztliche Versorgung (§ 85 Abs. 3 a SGB V) in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für die Jahre 1994 und 1995 eine sogenannte individuelle Kontingentgrenze der im Rahmen der Honorarverteilung zu berücksichtigenden Punkte ein.
Mit Informationsdienst V/97 vom 08.05.1995 wurde den Vertragszahnärzten mitgeteilt, die vorläufige Kontingentgrenze bei Zahnärzten die keiner Sondergruppe angehörten, betrage für die Quartale I und II/1995 97 Punkte. Im Juni erfolgte die Mitteilung einer vorläufigen Kontingentgrenze für die Quartale III und IV/1995 von 85 Punkten (Informationsdienst VII/95). Abschließend gab die Beklagte mit Informationsdienst III/96 vom 19.04.1996 bekannt, dass aufgrund der eingetretenen Grundlohnentwicklung eine erneute Bestimmung der Kontingentgrenzen notwendig sei. Entsprechend § 4 Abs. 1 a (6) HVM habe der Vorstand deshalb für alle Quartale des Jahres 1995 einheitlich eine Kontingentgrenze von 82 Punkten festgesetzt.
In Anwendung dieser HVM-Regelungen ergab sich für den Kläger im Jahr 1995 ein Honorareinbehalt in Höhe von 35.015,95 DM (Bescheide der Beklagten vom 23.04.1996 und 07.05.1996 sowie Widerspruchsbescheid vom 21.11.1996).
Mit seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, es fehle an einer gesetzlichen Grundlage für die hier streitige HVM-Regelung; auch seien die angefochtenen Bescheide im Hinblick auf die Berechnung der Kontingentgrenze nicht hinreichend begründet. Letztlich bestehe die Verpflichtung der Beklagten, die vorgenommene Honorarkürzung vollständig rückgängig zu machen; dies ergebe sich aus dem Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten vom 27.04.1996.
Der Kläger hat beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 23.04.1996 über die Schlußabrechnung für das Jahr 1995 in der Gestalt des Änderungsbescheides vom 07.05.1996 und des Widerspruchsbescheides vom 21.11.1996 aufzuheben.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat vorgetragen, sie sei der Ansicht, die Bescheide seien rechtmäßig.
Mit Gerichtsbescheid vom 30.04.1999 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Klage abgewiesen und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt, die entsprechende Regelung im HVM der Beklagtem sei - wie bereits das BSG im Urteil vom 03.12.1997 festgestellt habe - rechtmäßig. Aus dem Beschluss des Beklagten vom 27.04.1996 sowie aus den Mitteilungen in den Informationsdiensten ergäbe sich weder eine Zusicherung im Sinne von § 34 SGB X noch ein sonstiger Vertrauensschutz bezüglich der zuvor bekanntgegebenen vorläufigen Kontingentgrenzen.
Mit seiner Berufung macht der Kläger geltend, die Honorarkürzungen seien aufzuheben, soweit sie auf die nachträgliche Absenkung der Kontingentgrenzen zurückzuführen seien. Diesbezüglich verweist er nochmals auf den Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten vom 27.04.1996. Letztlich weist er daraufhin, dass zumindest aus Gesichtspunkten des Vertrauensschutzes diese Honorarkürzungen keinen Bestand haben könnten.
Der Kläger beantragt schriftsätzlich,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Düsseldorf vom 30.04.1999 abzuändern und den Bescheid der der Beklagten vom 23.04.1996 über die Schlußabrechnung für das Jahr 1995 in der Gestalt Abänderungsbescheides vom 07.05.1996 und des Widerspruchsbescheides vom 21.11.1996 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Rechtstreites ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter einverstanden erklärt.
Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidung gewesen. Auf den Inhalt der Akten und den der Streitakten wird ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis dazu erklärt haben (§§ 124 Abs. 2, 155 Abs. 3 und 4 SGG).
Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet.
Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffende und ausführliche Begründung im angefochtenen Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Düsseldorf, die sich der Senat nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG). Aus dem Berufungsvorbringen des Klägers ergibt sich keine andere Beurteilung. Denn aus dem Beschluss der Vertreterversammlung des Beklagten vom 27.04.1996 kann nicht gefolgert werden, dass eine Herabsetzung der Kontingentgrenzen nicht beabsichtigt war oder aufgehoben werden sollte. Denn die Beklagte hatte zuvor - am 23.04.1996 - die Kontingentgrenzen neu festgelegt und dann in dem Beschluss der Vertreterversammlung vom 27.04.1996 lediglich einen Teil der sich daraus ergebenden Kürzung aufgehoben bzw. nicht an die Zahnärzte weitergegeben. Dem Beschluss vom 27.04.2996 ist zu entnehmen, dass es sich dabei um den Kürzungsanteil handelt, der sich aufgrund der Fehleinschätzungen des Bundesgesundheitsministeriums bezüglich der Grundlohnsummenentwicklung ergeben hat. Dies hat dazu geführt, dass dem Kläger mit Bescheid vom 07.05.1996 mitgeteilt werden konnte, die Honorarminderung um 5.7494,77 DM werde auf die streitigen 25.015,95 DM herabgesetzt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegt nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).