LSG NRW: Keine Vergütung nach § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV über 6 Monate Vertretung hinaus
KI-Zusammenfassung
Ein MVZ begehrte für die Quartale 3/2018 und 4/2018 weiteres Honorar, nachdem die KV Leistungen eines nicht genehmigten Vertreters ab 1.7.2018 quartalsgleich sachlich-rechnerisch abgesetzt hatte. Streitig war, ob die Verlängerung der Nachbesetzungsfrist eine (analoge) Verlängerung der genehmigungsfreien Vertretung oder eine Vertretungsfiktion begründet. Das LSG verneinte eine planwidrige Regelungslücke und lehnte sowohl eine Analogie zu § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV bzw. § 4 Abs. 3 BMV-Ä als auch einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ab. Die Berufung blieb ohne Erfolg; die abgesetzten Leistungen sind nicht vergütungsfähig.
Ausgang: Berufung gegen die Abweisung der Honorarklage erfolglos; keine Vergütung für Leistungen nach Ablauf der 6‑Monats-Vertretungsfrist.
Abstrakte Rechtssätze
Eine quartalsgleiche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106d Abs. 2 SGB V erfasst auch Verstöße gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung im Vertragsarztrecht.
Die genehmigungsfreie Vertretung eines ausgeschiedenen angestellten Arztes nach § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV ist zeitlich auf sechs Monate begrenzt; nach Ablauf dieser Frist erbrachte Leistungen sind mangels Teilnahmeberechtigung nicht vergütungsfähig.
Die Verlängerung der Nachbesetzungsfrist durch den Zulassungsausschuss begründet keine (annexartige) Verlängerung der zulässigen Vertretungsdauer und rechtfertigt mangels planwidriger Regelungslücke keine analoge Anwendung des § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV.
Für eine entsprechende Anwendung des § 4 Abs. 3 BMV-Ä auf vakante Angestelltenstellen im MVZ besteht neben § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV kein Raum, wenn es an einer Regelungslücke fehlt und die Voraussetzungen der Norm (insb. Genehmigungserfordernis) nicht vorliegen.
Ein Vergütungsanspruch im Vertragsarztrecht kann nicht über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch begründet werden; zudem kann ein Herstellungsanspruch eine statusbegründende Genehmigung nicht rückwirkend ersetzen.
Vorinstanzen
Sozialgericht Dortmund, S 16 KA 133/19
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 8. Februar 2023 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 29.208,52 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für die Quartale 3/2018 und 4/2018 nach quartalsgleichen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen.
Die Klägerin ist Trägerin eines im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gelegenen Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) und nimmt in QQ: an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Bis zum 31. Dezember 2017 war dort die Fachärztin für Laboratoriumsmedizin Frau O. mit einem Anrechnungsfaktor 0,5 angestellt. Mit Schreiben vom 31. Dezember 2017 zeigte die Klägerin der Beklagten die Vertretung ab dem 1. Januar 2018 durch Herrn N., Arzt für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Infektionsepidemiologie und Virologie und Gründer des MVZ, an. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 16. Januar 2018 mit, dass die Vertretung zulässig und eine Genehmigung nicht erforderlich sei.
Mit Beschluss vom 20. Juni 2018 verlängerte der Zulassungsausschuss die Frist zur Nachbesetzung der vakanten Arztstelle bis zum 31. Dezember 2018. Mit Schreiben vom 10. Dezember 2018 beantragte die Klägerin unter Verweis auf die verlängerte Nachbesetzungsfrist, die von Herrn N. abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1. Juli 2018 zumindest in analoger Anwendung des § 32b Abs. 6 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV), § 4 Abs. 3 Bundesmantel-Vertrag-Ärzte (BMV-Ä) in den entsprechenden Honorarbescheiden zu erfassen. Zur Begründung trug sie im Wesentlichen vor, aufgrund der Verlängerung der Frist zur Nachbesetzung der vakanten Arztstelle nach Maßgabe der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei die Vertretung gemäß § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV erfolgt. Die dem Zulassungsausschuss eingeräumte Möglichkeit der Verlängerung der Ausschreibungsfrist vakanter Arztstellen um weitere sechs Monate müsse vor dem Hintergrund des Rechtsgedankens des § 4 Abs. 3 BMV-Ä und § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV zur Ermöglichung auch einer zulässigen Vertretung ab dem 1. Juli 2018 führen. Insoweit liege eine planwidrige Lücke des § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV vor. Das Offenhalten einer vakanten Arztstelle über den Zeitraum von sechs Monaten hinaus ohne die Möglichkeit vertragsärztlicher Tätigkeit und deren Abrechnung auf dieser Arztstelle widerspreche dem Gedanken der Bedarfsplanung. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 15. Januar 2019 daraufhin mit, aufgrund der nach Maßgabe von § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV für einen angestellten Arzt für die Dauer von sechs Monaten zulässigen Beschäftigung eines Vertreters sei die Vertretung des vakanten Angestelltensitzes lediglich bis zum 30. Juni 2018 zulässig gewesen.
Mit Abrechnungsbescheid vom 18. Januar 2019 bewilligte die Beklagte der Klägerin für das Quartal 3/2018 unter Absetzung von 131 Behandlungsfällen sowie der Gebührenordnungsposition (GOP) 32228 EBM Honorar in Höhe von 3.819,68 Euro, wogegen die Klägerin anwaltlich vertreten am 1. Februar 2019 Widerspruch einlegte. Mit Bescheid vom 23. Januar 2019 stellte die Beklagte die Abrechnung der Klägerin für das Quartal 3/2018 durch vollumfängliche - entsprechend der bereits mit dem Abrechnungsbescheid erfolgten - Absetzung der durch N. erbrachten Leistungen (131 Behandlungsfälle) sowie der GOP 32228 EBM (94) mit der Begründung richtig, die Vertretung von Frau O. durch Herrn N. sei nach Maßgabe von § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV lediglich bis zum 30. Juni 2018 genehmigt worden, die Leistungen der abgesetzten Behandlungsfälle sowie der GOP 32228 daher nicht zu vergüten gewesen. Mit Widerspruch vom 20. Februar 2019 wandte sich die Klägerin anwaltlich vertreten auch gegen diesen Bescheid. Zur Begründung der Widersprüche wiederholte sie ihr bisheriges Vorbringen und legte eine Vollmacht in Kopie vor.
Für das Quartal 4/2018 bewilligte die Beklagte der Klägerin mit Abrechnungsbescheid vom 16. April 2019 unter Absetzung von 124 Behandlungsfällen sowie der GOP 32228 EBM Honorar in Höhe von 3.507,19 Euro und stellte sodann mit Bescheid vom 24. April 2019 die Abrechnung der Klägerin für dieses Quartal ebenfalls durch - mit dem Abrechnungsbescheid bereits umgesetzte - vollumfängliche Absetzung der durch Herrn N. erbrachten Leistungen (124 Behandlungsfälle) sowie (35) der GOP 32228 EBM richtig. Gegen diese Bescheide legte die Klägerin unter Bezugnahme auf die Begründung der anderen Widersprüche am 15. Mai 2019 Widerspruch ein und legte nachfolgend die zuvor in Kopie übermittelte Vollmacht im Original vor.
Mit Widerspruchsbescheid vom 31. Oktober 2019 wies die Beklagte die Widersprüche gegen die Abrechnungsbescheide sowie sachlich-rechnerischen Richtigstellungen der Abrechnungen für die Quartale 3/2018 und 4/2018 unter Verweis auf die unabhängig von der Entscheidung des Zulassungsausschusses über eine Verlängerung der Nachbesetzungsfrist bestehende Regelung des § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV als unbegründet zurück. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin per Postzustellungsurkunde am 2. November 2019 zugestellt; ihren Prozessbevollmächtigten wurde unter dem 4. November 2019 eine Kopie übermittelt.
Am 5. Dezember 2019 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Dortmund gegen den Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung für das Quartal 4/2018 vom 24. April 2019, den Abrechnungsbescheid für das Quartal 4/2018 vom 16. April 2019 sowie gegen den Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung für das Quartal 3/2018 vom 23. Januar 2019 in Gestalt des ihren Prozessbevollmächtigten am 4. November 2019 zugegangenen Widerspruchsbescheids vom 31. Oktober 2019 erhoben. Zur Begründung hat sie nachfolgend unter Wiederholung und Vertiefung ihres Vorbringens aus dem Widerspruchsverfahren vorgetragen, entgegen dem Vorbringen in der Klageschrift sei der Widerspruchsbescheid erst am 6. November 2019 zugegangen.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide über die sachlich-rechnerische Richtigstellung vom 23. Januar 2019 und 24. April 2019 sowie unter teilweiser Aufhebung der Abrechnungsbescheide vom 18. Januar 2019 und 16. April 2019, sämtliche Bescheide in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31. Oktober 2019, zu verurteilen, der Klägerin weiteres Honorar zu zahlen in Höhe von 16.346,93 Euro für das Quartal 3/2018 und in Höhe von 12.861,59 Euro für das Quartal 4/2018.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat im Wesentlichen vorgetragen, die Leistungserbringung ab dem 1. Juli 2018 durch den nicht genehmigten Vertreter habe gegen den die im Vertragsarztrecht gesetzlich verankerte Pflicht der persönlichen Leistungserbringung nach § 15 Abs.1, 28 Abs. 1 Satz 2 und 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV verstoßen. Eine Ausnahme hiervon sei nach § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV für angestellte Ärzte im Vertretungsfall von bis zu maximal sechs Monaten möglich. Die nach Ablauf dieser Zeit demnach außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen seien nicht vergütungsfähig. Die Nachbesetzung einer Arztstelle sei rechtlich völlig unabhängig von der Vertretung zu betrachten, weshalb der Verordnungsgeber bei der Neuregelung des § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV auch keinen Bezug zwischen der Vertretungsmöglichkeit angestellter Ärzte und der Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V hergestellt habe. Vielmehr habe das BSG in der klägerischerseits herangezogenen Entscheidung klargestellt, dass es für einen beschränkten Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten hinnehmbar sei, wenn nicht besetzte Arztstellen in der Bedarfsplanung berücksichtigt werden.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 8. Februar 2023 abgewiesen. Im Hinblick auf den Abrechnungsbescheid vom 18. Januar 2019 sei sie bereits unzulässig, im Übrigen unbegründet. Für das Quartal 3/2018 sei das Gericht wegen der Bestandskraft des Abrechnungsbescheids an einer sachlich-rechtlichen Prüfung des Bescheids über die sachlich-rechnerische Richtigkeit vom 23. Januar 2019 gehindert. Für das Quartal 4/2018 sei die sachlich-rechnerische Richtigstellung zu Recht erfolgt, da für die Zeit ab dem 1. Juli 2018 kein Fall zulässiger Vertretung vorgelegen habe.
Mit ihrer Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren fort. Zu deren Begründung trägt sie unter Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vorbringens ergänzend im Wesentlichen vor, das SG sei unzutreffend davon ausgegangen, dass gegen den Abrechnungsbescheid vom 18. Januar 2019 für das Quartal 3/2018 nicht fristgerecht Klage erhoben worden sei. Aus dem Verweis im Klageantrag auf den auch den Abrechnungsbescheid für das Quartal 3/2018 umfassenden Widerspruchsbescheid vom 31. Oktober 2019 ergebe sich aus dem Klageantrag der geltend gemachte Aufhebungsanspruch auch in Bezug auf den Abrechnungsbescheid für das Quartal 3/2018. Unter Berücksichtigung des Meistbegünstigungsgrundsatzes hätte das - zumal den Abrechnungsbescheid des Quartals 3/2018 nicht ausdrücklich ausschließende - Anspruchsbegehren der Klägerin unabhängig von der Betextung im Klageantrag dahingehend ausgelegt werden müssen, dass sich die Klage auch gegen den Abrechnungsbescheid des Quartals 3/2018 richte. Schließlich sei auf die Hinweis- und Aufklärungspflicht des Vorsitzenden zu verweisen, die bei anwaltlich vertretenen Klägern auch bei einem erkennbaren Irrtum, insbesondere bei versehentlicher Nichtbenennung eines einzelnen Bescheides bei Vorliegen mehrerer Bescheide gelte. Wenngleich das Schreiben vom 10. Dezember 2018 nicht als Antrag auf Genehmigung eines Sicherstellungsassistenten gemäß § 32 Abs. 2 Nr. 2 Nr. 1 Ärzte-ZV gewertet werden könne, habe die Beklagte spätestens seit diesem Zeitpunkt von der Erbringung laborärztlicher Leistungen durch Herrn N. in den Quartalen 3/2018 und 4/2018 Kenntnis gehabt. Vorliegend gehe es nicht darum, ob ein genereller Anspruch auf Vertretung bestehe, sondern ob vor dem Hintergrund des § 4 Abs. 3 BMV-Ä die Abrechnungsfähigkeit der Quartale 3/2018 und 4/2018 hätte angenommen werden müssen. Jedenfalls aus der ex-ante-Sicht im Jahr 2018 sei davon auszugehen gewesen, dass bei einer Nichtbesetzung der vakanten Arztstelle über den 31. Dezember 2017 hinaus wegen der zu diesem Zeitpunkt nur noch bewirtschafteten anderen hälftigen Arztstelle die Gefahr einer Zulassungsentziehung und damit des Entstehens wirtschaftlicher Nachteile für Herrn N. als Gründer des MVZ bestanden habe. Diese Situation sei vergleichbar mit der des verstorbenen Praxisinhabers, dessen Erben einen Vertreter bis zur Praxisübergabe an den Praxisnachfolger und insoweit Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung beschäftigen könnten. Die Beendigung eines Arbeitsvertrages mit einem angestellten Arzt in einem MVZ sei ebenso wenig planbar wie der Tod des Praxisinhabers. Im letzteren Fall werde allerdings die Fortführung der Praxis durch einen Vertreter gemäß § 4 Abs. 3 BMV-Ä ermöglicht. Damit sei eine aus Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) gebotene Gleichbehandlung erforderlich. Die Beklagte hätte daher die Klägerin im Rahmen des nach Ansicht der Klägerin auch im Vertragsarztrecht anwendbaren sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so stellen müssen, als ob für die Quartale 3/2018 und 4/2018 eine Vertretungsfiktion im Sinne von § 4 Abs. 3 BMV-Ä vorgelegen hätte.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
das Urteil das Sozialgerichts Dortmund vom 8. Februar 2023 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide über die sachlich-rechnerische Richtigstellung vom 23. Januar 2019 und 24. April 2019 sowie unter teilweiser Aufhebung der Abrechnungsbescheide vom 18. Januar 2019 und 16. April 2019, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31. Oktober 2019 zu verurteilen, der Klägerin weiteres Honorar in Höhe von 16.346,93 Euro für das Quartal 3/2018 und in Höhe von 12.861,59 Euro für das Quartal 4/2018 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie nimmt Bezug auf die angegriffene Entscheidung und trägt ergänzend im Wesentlichen vor, eine planwidrige Gesetzeslücke liege nicht vor. Bei Einführung des § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV im Jahr 2015 sei dem Gesetzgeber die Rechtsprechung des BSG zur Befugnis der Verlängerung der Nachbesetzungsfrist der Zulassungsausschüsse bekannt gewesen. Gleichwohl habe er eine Vertretung des angestellten Arztes für den Verlängerungszeitraum offensichtlich bewusst nicht vorgesehen. Dies entspreche zudem dem dargelegten Gleichstellungsgedanken, da auch im Falle des Todes einer Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes eine Verlängerung der Vertretung über sechs Monate hinaus bei weiterhin ausgeschriebenem Vertragsarztsitz ebenfalls nicht vorgesehen sei. Mithin scheide eine analoge Anwendung des § 4 Abs. 3 BMV-Ä aus. Auch ein Anspruch auf Vergütung der von Herrn N. erbrachten Leistungen auf der Grundlage des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs sei nicht zu erkennen. Zum einen finde dieser im Verhältnis zwischen Vertragsarzt und KV keine Anwendung, zum anderen liege keine Pflichtverletzung der Beklagten vor.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Entscheidung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
I. Der Senat kann aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden.
II. Gegenstand des Berufungsverfahrens sind die Abrechnungsbescheide der Beklagten vom 18. Januar 2019 für das Quartal 3/2018 und vom 16. April 2019 für das Quartal 4/2019 sowie die Bescheide über die sachlich-rechnerische Richtigstellung vom 23. Januar 2019 für das Quartal 3/2018 und vom 24. April 2029 für das Quartal 4/2018 jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. Oktober 2019.
III. Die am 30. März 2023 schriftlich eingelegte Berufung der Klägerin gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 2. März 2023 zugestellte Urteil des SG Dortmund vom 8. Februar 2023 ist zulässig, insbesondere gemäß §§ 143, 144 SGG ohne gerichtliche Zulassung statthaft sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 Abs. 1, Abs. 3; § 64 Abs. 1, Abs. 2; § 63 SGG).
IV. Die Berufung ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Sie zulässig (1.), aber unbegründet (2.).
1. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft, §§ 54 Abs.1, 4, 56 SGG (BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 - B 6 KA 66/07 R - juris, Rn. 14; Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1, Rn. 9; Urteil vom 26. Juni 2019 - B 6 KA 68/17 R - SozR 4-2500 § 106d Nr. 6, Rn. 15; Senat, Urteil vom 21. Oktober 2020 - L 11 KA 24/18 - juris, Rn. 42), da die streitigen Richtigstellungen bereits im Rahmen der Honorarfestsetzungsbescheide vorgenommen und der Klägerin damit von vornherein ein geringeres Honorar ausgezahlt worden ist (quartalsgleiche sachlich-rechnerischen Richtigstellungen). Sie ist auch im Übrigen zulässig, insbesondere gegen alle angegriffenen Bescheide fristgerecht erhoben worden.
a) Die Klagefrist (§ 87 Abs. 1, Abs. 2 SGG) ist mit der Klageerhebung am 5. Dezember 2019 gewahrt. Maßgeblich für den Fristbeginn ist nicht die Zustellung des Widerspruchsbescheids an die Klägerin nach Maßgabe von § 64 Abs. 1 SGG, da diese Zustellung nicht an die unter Vorlage einer schriftlichen Vollmacht beauftragten Prozessbevollmächtigten und damit wegen Verletzung von § 85 Abs. 3 Satz 1 SGG i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 2 Verwaltungszustellungsgesetz (VwZG) erfolgt ist. Lässt sich die formgerechte Zustellung eines Dokuments nicht nachweisen oder ist es unter Verletzung zwingender Zustellungsvorschriften zugegangen, gilt es als in dem Zeitpunkt zugestellt, in dem es dem Empfangsberechtigten tatsächlich zugegangen ist (Olthaus in: Sadler/Tillmanns, VwVG/VwZG, 11. Auflage 2024, § 8 VwZG). Ausgehend von der an die Prozessbevollmächtigten unter dem 4. November 2019 veranlassten Übersendung einer Kopie des Widerspruchsbescheids und damit dessen Bekanntgabe am 7. November 2019 nach Maßgabe von § 37 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) in der Fassung vom 18. Juli 2016 ist die Klagefrist mit der Klageerhebung am 5. Dezember 2019 gewahrt.
b) Auch die gegen den Abrechnungsbescheid vom 18. Januar 2019 gerichtete Klage ist fristgerecht erhoben worden. Das mit der am 5. Dezember 2019 erhobenen Klage zum Ausdruck gebrachte Klagebegehren hat auch diesen Bescheid umfasst.
Das Klagebegehren ist nach § 92 Abs. 1 Satz 1 SGG mit der Klage zu bezeichnen; demzufolge "soll" die Klage einen bestimmten Antrag enthalten (§ 92 Abs. 1 Satz 3 SGG). Nach § 123 SGG entscheidet das Gericht über die damit erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein. Bei unklaren Anträgen muss das Gericht nach § 92 Abs. 2 Satz 1 SGG mit den Beteiligten klären, was gewollt ist, und darauf hinwirken, dass sachdienliche und klare Anträge gestellt werden, § 106 Abs. 1, § 112 Abs. 2 Satz 2 SGG (BSG, Urteil vom 8. Dezember 2010 - B 6 KA 38/09 R - juris, Rn. 17; Urteil vom 14. Juni 2018 - B 9 SB 2/16 R - SozR 4-1500 § 92 Nr. 4, Rn. 11; jeweils m.w.N.). Zwar ist bei der Auslegung von Anträgen, die ein Rechtsanwalt oder ein vergleichbar qualifizierter Prozessbevollmächtigter gestellt hat, in der Regel davon auszugehen, dass dieser das Gewollte auch richtig wiedergibt. Bleibt indes der Erklärungsinhalt des Antrags trotzdem mehrdeutig, dann ist nach den dargelegten Grundsätzen ebenfalls meistbegünstigend auszulegen. Das Gewollte, also das mit der Klage verfolgte Prozessziel, ist im Wege der Auslegung festzustellen, wobei in entsprechender Anwendung § 133 Bürgerliches Gesetzbuch der wirkliche Wille zu erforschen ist. Dabei sind nicht nur der Wortlaut, sondern auch die sonstigen Umstände des Falles, die für das Gericht und die anderen Beteiligten erkennbar sind, zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 8. Dezember 2010 - B 6 KA 38/09 R - a.a.O., Rn. 17; Urteil vom 14. Juni 2018 - B 9 SB 2/16 R - a.a.O., Rn. 11 f. m.w.N.).
Ausgehend von diesen Vorgaben stellt der Senat im Wege der Auslegung die Klageerhebung auch gegen den Abrechnungsbescheid vom 18. Januar 2019 als verfolgtes Prozessziel der Klägerin fest. Zwar nennt der in der Klageschrift vom 5. Dezember 2019 angekündigte Klageantrag den Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung für das Quartal 4/2018 vom 24. April 2019, den Abrechnungsbescheid für das Quartal 4/2018 vom 16. April 2019 sowie den Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung für das Quartal 3/2018 vom 23. Januar 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31. Oktober 2019, nicht aber den Abrechnungsbescheid für das Quartal 3/2018 vom 18. Januar 2019. Mit Blick auf das Meistbegünstigungsprinzip kann das Begehren der Klägerin gleichwohl nur so verstanden werden, dass sie sowohl die Aufhebung der Bescheide über die sachlich-rechnerischen Richtigstellung als auch der bzw. sämtlicher - die Richtigstellung vor deren Erlass bereits vollziehenden - Abrechnungsbescheide begehrt. Eine Ausklammerung des einen Abrechnungsbescheids wäre insbesondere mit Blick auf ihr Klagebegehren widersinnig, im Übrigen zur Widerspruchserhebung inkonsistent.
2. Die Klage ist indessen unbegründet. Die Absetzung und Nichtvergütung der durch N. erbrachten Leistungen Behandlungsfälle ab dem 1. Juli 2018 sind rechtmäßig und die entsprechenden Leistungen zu Recht nicht vergütet worden. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung dieser Leistungen.
a) Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellungen ist § 106d Abs. 2 SGB V. Danach stellt die KV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest.
b) Die Bescheide in Gestalt der Widerspruchsbescheide sind in formeller Hinsicht nicht zu beanstanden, insbesondere ist die Beklagte zuständig. Zudem hat es wegen der quartalsgleichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung einer Anhörung nicht bedurft (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein- Westfalen , Urteil vom 21. Juli 2004 - L 10 KA 5/02 - juris, Rn. 67).
c) Die Bescheide sind auch materiell rechtmäßig. Die Prüfung der Abrechnungen des Vertragsarztes bzw. des MVZ auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE 129, 220, Rn. 12 m.w.N.)
aa) Zu den Pflichten, deren Verletzung eine sachlich-rechnerische Richtigstellung zur Folge hat, gehört auch die nach § 15 Abs. 1, § 28 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V, § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, § 15 Abs. 1 BMV-Ä gebotene persönliche Erbringung der vertragsärztlichen Leistung durch den Vertragsarzt selbst bzw. durch die im MVZ tätigen Vertragsärzte und angestellten Ärzte, wobei die vertragsärztlichen Leistungen nur durch genau die Ärzte erbracht werden dürfen, auf die sich die Anstellungsgenehmigungen und die Zulassungen als Vertragsarzt beziehen (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2019 - B 6 KA 9/18 R - a.a.O., Rn. 14 m.w.N.). Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung wird dabei auch durch ärztliche Leistungen durch angestellte Ärzte gemäß § 32b Ärzte-ZV gewahrt, soweit sie dem Praxisinhaber als Eigenleistung zugerechnet werden können (§ 15 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä)
bb) Hinsichtlich der ärztlichen Tätigkeit von N. in den streitbefangenen Quartalen 3/2018 und 4/2018 hat ein Fall genehmigungsfreier Vertretung auf der vakanten Angestelltenstelle in unmittelbarer Anwendung von § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV nicht mehr vorgelegen. Weder § 32 Abs. 1 i.V.m. § 32b Abs. 6 Satz 2 Teilsatz 2 Ärzte-ZV noch § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV sieht eine über die dort geregelte Dauer von sechs Monaten hinausgehende genehmigungsfreie Vertretung für den Fall der Verhinderung wegen einer verzögerten Nachbesetzung vor (für den Fall der Verhinderung wegen eines Berufsverbots siehe BSG, Beschluss vom 17. Dezember 2019 - B 6 KA 29/19 B - juris, Rn. 8).
cc) Eine analoge Anwendung von § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV in dem Sinne, dass im Fall der Verlängerung der Nachbesetzungsfrist durch den Zulassungsausschuss die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt für die Dauer der verlängerten Nachbesetzungsfrist zulässig ist, scheidet aus. Denn die hierfür erforderliche planwidrige Regelungslücke ist nicht erkennbar (zu den Voraussetzungen einer Analogie ausführlich BSG, Urteil vom 25. Oktober 2023 - B 6 KA 26/22 R - juris, Rn. 26 ff. m.w.N.). Der Verordnungsgeber hat in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 23/11 R - BSGE 109, 182, Rn. 21; von einer Kenntnis kann nach ca. vier Jahren unbedenklich ausgegangen werden) zur Befugnis der Verlängerung der Nachbesetzungsfrist durch den Zulassungsausschuss mit § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV i.d.F. durch Art. 14 Abs. 3 GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16. Juli 2015 (BGBl. I, S. 1211), in Kraft getreten am 23. Juli 2015) keine Regelung im Sinne einer mit der verlängerten Nachbesetzungsfrist einhergehenden Verlängerung der zulässigen Vertretungsdauer oder „Vertreterfiktion“ geschaffen, vielmehr in Satz 2 die Dauer der zulässigen Vertretung ausdrücklich sowohl im Fall des Todes als auch im Fall der Kündigung auf sechs Monate begrenzt und in Satz 3 ausdrücklich einen Ausnahmetatbestand zulässiger Vertretung über die in Satz 2 geregelten sechs Monate hinaus vorgesehen. Demnach hat er die Notwendigkeit der über die in § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV geregelten Zulässigkeit der Dauer der Vertretung in diesem Ausnahmefall anerkannt und eine entsprechende Ausnahmevorschrift für den Fall des gesetzlichen Anspruchs auf Freistellung vorgesehen. Folglich hat er nicht nur nicht planwidrig für den Fall der Verlängerung der Nachbesetzungsfrist keinen Vertretungstatbestand geschaffen, sondern im Gegenteil hiervon offensichtlich bewusst abgesehen. Der Zeitraum zulässiger Vertretung - und damit Vergütungsfähigkeit der erbrachten Leistungen - ist somit nicht an die Verlängerung der Nachbesetzungsfrist gekoppelt, und die Fristverlängerung zur Nachbesetzung löst nicht (im Sinne eines Annexes) die Verlängerung der zulässigen Vertretung aus oder fingiert sie.
dd) Ebenso wenig folgt die Berechtigung zur weiteren Tätigkeit von N. als Vertreter aus einer analogen Anwendung von § 4 Abs. 3 BMV-Ä. Abgesehen davon, dass nach dieser Bestimmung eine - hier nicht vorliegende - Genehmigung der KV für die Weiterführung der Praxis erforderlich ist, fehlt es auch insoweit an der notwendigen Regelungslücke. Denn mit § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV hat der Verordnungsgeber die Rechtslage zur Vertretung für angestellte Ärzte an die Rechtslage für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte im Falle des Todes angepasst und eine dem BMV-Ä entsprechende Regelung für die genehmigte Arztstelle eingeführt (BT-Drs. 18/4095, S. 147). Für eine darüber hinaus gehende entsprechende Anwendung von § 4 Abs. 3 BMV-Ä ist daher kein Raum.
ee) Fehlt es somit bereits an der eine analoge Anwendung der genannten Bestimmungen rechtfertigenden planwidrigen Regelungslücke, so sind Überlegungen dahingehend, ob die spezifische Interessenlage der Klägerin eine entsprechende Anwendung rechtfertigen könnte, nicht mehr veranlasst. Lediglich der Vollständigkeit halber weist der Senat daher in diesem Zusammenhang darauf hin, dass die Besorgnis der Klägerin, bei Tätigkeit nur noch eines Arztes drohe der Entzug der Zulassung ihres MVZ (vgl. zur Frage, ob in einem MVZ mindestens zwei Ärzte tätig sein müssen: Pawlita in: jurisPK-SGB V, 5. Aufl. 2025, § 95 Rn. 905 m.w.N.), jedenfalls in Fällen der vorliegenden Art (Ausfall des „vorletzten“ Arztes für maximal sechs Monate während der durch den Zulassungsausschuss verlängerten Nachbesetzungsfrist) nicht gerechtfertigt sein dürfte. Das gilt selbst dann, wenn man eine „Schonfrist“ für die Entziehung in Bezug auf die „allgemeinen“ Zulassungsvoraussetzungen nicht annimmt. Ob man insoweit § 95 Abs. 6 Satz 3 SGB V entsprechend anwendet, die Entziehung der Zulassung durch den Zulassungsausschuss während der gerade durch ihn verlängerten Nachbesetzungsfrist unter Anwendung des Verhältnismäßigkeitsprinzips oder gemäß dem auch im öffentlichen Recht geltenden Grundsatz des venire contra factum proprium für unzulässig hält, kann dabei letztlich dahingestellt bleiben.
Demgegenüber können die Zulassungsvoraussetzungen nicht durch die Beschäftigung eines nicht genehmigten Vertreters aufrechterhalten werden. Im Gegenteil kann die Erbringung und Abrechnung von Leistungen eines nicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigten Arztes ggf. ein eigener Entziehungsgrund aufgrund einer gröblichen Pflichtverletzung i.S. von § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V sein (vgl. BSG, Urteil vom 21. März 2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269, Rn. 42).
ff) Eine Genehmigung zur Beschäftigung von N. als angestellter Arzt ist dem MVZ der Klägerin nicht erteilt worden. Die Klägerin hatte eine solche nicht beantragt. Sie kann vergütungsrechtlich auch nicht über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch so gestellt werden, als habe sie eine solche beantragt.
(1) Ein Honoraranspruch kann im Bereich des Vertragsarztrechts nicht über die Anwendung des Instituts des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs begründet werden (Senat, Urteil vom 26. Oktober 2022 - L 11 KA 7/22 - juris, Rn. 76). Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch schließt als richterrechtliches Rechtsinstitut eine Regelungslücke im Staatshaftungsrecht für den Bereich der Erbringung von Sozialleistungen und gewährleistet eine möglichst weitgehende Verwirklichung der sozialen Rechte (§ 2 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Erstes Buch ). Dem Versicherungsträger erwächst aus dem Versicherungsverhältnis eine Nebenpflicht zur Auskunft, Fürsorge und Erhaltung, dessen Verletzung der Herstellungsanspruch ausgleicht (BSG, Urteil vom 18. Dezember 1975 - 12 RJ 88/75 - BSGE 41,126, Rn. 11). Der Herstellungsanspruch hat also zur Voraussetzung, dass der Sozialleistungsträger eine ihm aufgrund des Gesetzes obliegende Pflicht, insbesondere zur Beratung und Auskunft (§§ 14, 15 SGB I), oder eine aufgrund eines Sozialrechtsverhältnisses obliegende Nebenpflicht zur Betreuung verletzt hat und dadurch ein sozialrechtlicher Nachteil entstanden ist (vgl. BSG, Urteil vom 18. Januar 2011 - B 4 AS 99/10 R - SozR 4-4200 § 37 Nr. 5; Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 5/05 R - BSGE 96, 161). Diese Betreuungspflicht gilt allerdings nur in so genannten Sozialrechtsverhältnissen, d.h. im Sozialleistungsrecht, nicht jedoch im Vertragsarztrecht (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 20. November 2013 - L 12 KA 66/12 - juris, Rn. 16 ff.). Eine "allgemeine" Betreuungspflicht jenseits des Leistungsrechtes ist weder richterrechtlich anerkannt noch gesetzlich vorgesehen. Insbesondere findet § 25 Verwaltungsverfahrensgesetz im SGB X keine Entsprechung, weil spezielle Auskunfts- und Beratungspflichten in den §§ 13 bis 15 SGB I geregelt sind. §§ 13 bis 15 SGB I sind jedoch im Vertragsarztrecht nicht anwendbar, da die Beklagte, die KV, kein Leistungsträger im Sinne von § 12 SGB I ist (BSG, Urteil vom 20. Dezember 1983 - 6 RKa 19/82 - BSGE 56, 116, Rn. 10; Senat, Urteil vom 26. Oktober 2022 - L 11 KA 7/22 - juris, Rn. 78). Zu den in §§ 18 bis 29 SGB I genannten Leistungsträgern, die nach § 12 SGB I für die Sozialleistungen zuständig sind, gehören nämlich die KVen nicht; sie sind insbesondere auch in § 21 Abs. 2 SGB I nicht aufgeführt (BSG, Urteil vom 20. Dezember 1983 - 6 RKa 19/82 - a.a.O., Rn. 10).
(2) Ungeachtet dessen ist eine Pflichtverletzung der Beklagten auch im Ansatz nicht erkennbar.
(3) Selbst wenn man - theoretisch - eine solche unterstellen wollte, würde der Klägerin dies nicht zu einem Vergütungsanspruch für die Streitquartale verhelfen. Denn über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch könnte allenfalls ein Antrag auf Anstellungsgenehmigung ersetzt werden, nicht jedoch die - statusbegründende - Erteilung dieser Genehmigung, die rückwirkend nicht möglich ist (BSG, Beschluss vom 17. Dezember 2019 - B 6 KA 29/19 B - juris, Rn. 8 m.w.N.; BSG Urteil vom 11. März 2009 - B 6 KA 15/08 R - SozR 4-2500 § 96 Nr. 1, Rn. 15 f, 22 allgemein zur Unzulässigkeit rückwirkender Statusbegründungen, im konkreten Fall zur Anstellungsgenehmigung).
gg) Eine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes ist nicht erkennbar. Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Das hieraus folgende Gebot, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln, gilt für ungleiche Belastungen und ungleiche Begünstigungen. Die Verletzung des Art. 3 Abs. 1 GG durch eine Ungleichbehandlung setzt eine unterschiedliche Behandlung zweier vergleichbarer Sachverhalte voraus; ein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz scheidet aus, wenn es schon an vergleichbaren Sachverhalten fehlt, deren unterschiedliche Behandlung sinnvollerweise am Maßstab des Art. 3 Abs. 1 GG geprüft werden könnte. Auch bei vergleichbaren Sachverhalten verwehrt Art. 3 Abs. 1 GG dem Gesetzgeber nicht jede Differenzierung. Differenzierungen bedürfen jedoch stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Ziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind (ständige Rechtsprechung; statt aller: Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 7. Mai 2025 - 1 BvR 1507/23 - juris, Rn. 64 m.w.N.).
Ungleich behandelt werden im vorliegenden Fall einerseits die in § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV geregelten Fallgruppen einer zulässigen genehmigungsfreien Vertretung und andererseits diejenigen Praxen, bei denen der Zulassungsausschuss den Nachbesetzungszeitraum zwar um weitere sechs Monate verlängert hat, ohne dass aber der Verordnungsgeber auch in diesem Zeitraum eine genehmigungsfreie Vertretung gestattet hat.
Für diese Differenzierung besteht, zumal angesichts seines insoweit bestehenden normativen Gestaltungsspielraums, ein legitimer Differenzierungsgrund.
Der Verordnungsgeber hat sich bei der Ausgestaltung des § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV erkennbar von dem Ziel leiten lassen, die vertragsärztliche Versorgung grundsätzlich nur durch zugelassene Ärzte bzw. Ärzte erbringen zu lassen, die über eine Anstellungsgenehmigung verfügen. Dieses Ziel dient der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung, die nur zu gewährleisten ist, wenn die qualitätsgerechten Leistungen von denjenigen persönlich erbracht werden, die hierzu als befähigt angesehen werden (vgl. BSG, BSG, Urteil vom 21. März 2012 - B 6 KA 22/11 R - a.a.O, Rn. 37 m.w.N.). Es ist daher verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn der Verordnungsgeber die von ihm im Interesse der kontinuierlichen Fortführung einer Vertragsarztpraxis (einschließlich von MVZ) geschaffenen Ausnahmen vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung zeitlich befristet hat. §§ 32, 32b Ärzte-ZV schaffen insoweit ein erkennbar an Verhältnismäßigkeitsgesichtspunkten orientiertes ausgewogenes System. Mit der Beschränkung der genehmigungsfreien Vertretung bei Ausscheiden eines angestellten Arztes auf sechs Monate hat der Verordnungsgeber sich zudem an dem in § 4 Abs. 3 BMV-Ä geregelten zeitlichen Rahmen orientiert, den er als Ergebnis einer von den Partnern des BMV-Ä als sachgerecht empfundenen Interessenabwägung ansehen durfte. Die (im Interesse des Fortbestandes der Praxis) verlängerte Nachbesetzungsfrist mit der Erlaubnis zur Beschäftigung eines Vertreters des (an sich nicht mehr vorhandenen vertretungsfähigen) Angestellten zu koppeln, war angesichts dessen nicht zwingend veranlasst.
hh) Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass auch Art. 14 Abs. 1 GG keinen Anspruch auf vertretungsweise Weiterführung der Praxis bis zum bestandskräftigen Abschluss des Nachbesetzungsverfahrens gebietet (zu § 4 Abs. 3 BMV-Ä siehe SG Düsseldorf, Beschluss vom 15. Juni 2007 - S 2 KA 65/07 ER - juris, Rn. 30).
V. Die Kostenentscheidung folgt § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.
VI. Gründe im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG für eine Zulassung der Revision sind nicht gegeben.
VII. Der Streitwert folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.