Berufung gegen Neubescheidung zum Zusatzbudget 'Physikalische Therapie' zurückgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt die Erhöhung des ihm gewährten Zusatzbudgets für physikalische Therapie; das Sozialgericht verpflichtete die Beklagte zur Neubescheidung. Das Landessozialgericht weist die Berufung der Beklagten zurück und übernimmt die erstinstanzliche Begründung. Es betont, dass bei der Festsetzung des Zusatzbudgets eine Gesamtschau vorzunehmen ist, insbesondere unter Berücksichtigung selbst erbrachter versus verordneter Leistungen. Die Beklagte trägt die Gerichtskosten; Revision nicht zugelassen.
Ausgang: Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts zur Neubescheidung des Zusatzbudgets für physikalische Therapie zurückgewiesen; Beklagte trägt Kosten; Revision nicht zugelassen.
Abstrakte Rechtssätze
Eine Entscheidung über die Gewährung oder Höhe eines Zusatzbudgets nach Vereinbarungen zum EBM setzt eine vollständige, nachvollziehbare Sachverhaltsaufklärung und erkennbar angewandte Beurteilungsmaßstäbe voraus.
Bei der Bestimmung der Höhe eines Zusatzbudgets für physikalische Therapie ist eine Gesamtschau vorzunehmen; insbesondere ist zu berücksichtigen, inwieweit Leistungen vom Vertragsarzt selbst erbracht oder lediglich verordnet werden.
Nimmt das Berufungsgericht die Feststellungen und die zutreffende Begründung der Vorinstanz an, kann es sich diese gemäß § 153 Abs. 2 SGG zu eigen machen.
Die Kostenentscheidung in sozialgerichtlichen Verfahren richtet sich nach § 193 SGG; grundsätzlich sind die unterliegenden Parteien zur Erstattung der Kosten verpflichtet.
Vorinstanzen
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 217/98
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.06.1999 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Erhöhung des dem Kläger gewährten Zusatzbudgets für physikalische Therapie.
Der Kläger ist Arzt für Orthopädie in A ... und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheiden vom 27.06.1997 und 07.09.1997 gewährte die Beklagte dem Kläger für Leistungen der physikalischen Therapie ein Zusatzbudget in Höhe von 68 Punkten. Zur Begründung führte sie aus, gemäß Nr. 4 Punkt 3 des Kapitels A I Teil B des EBM könne die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag des Vertragsarztes im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung des Zusatzbudgets gewähren. Weitere Ausnahmen lasse Nr. 4 der Vereinbarung zur Einführung von Praxisbudgets vom 01.07.1997 zu, wenn bestimmte Krankheitsfälle oder spezifische Betreuungsleistungen den Schwerpunkt der Praxistätigkeit darstellten.
Mit seinem Widerspruch beantragte der Kläger hinsichtlich der Ziffern 507, 511 und 524 EBM ein Budget in Höhe von 300 Punkten. Die Beklagte wies mit Bescheid vom 25.08.1998 unter Bezugnahme auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid den Widerspruch zurück.
Im Klageverfahren hat der Kläger dargelegt, er trage schon seit Jahren zur Deckung des aus den Frequenztabellen und Gesamtübersichten ersichtlichen besonderen Versorgungsbedarfes bei. Insbesondere für die unter Ziffer 511, 512 EBM fallenden Leistungen hätten in der Vergangenheit Überschreitungen im weitesten offensichtlichen Mißverhältnis vorgelegen, bei denen es sich nicht um Unwirtschaftlichkeiten, sondern um im Vergleich zur Fachgruppe atypische Umstände und geradezu klassische Praxisbesonderheiten gehandelt habe. Es sei besonders wichtig zu erwähnen, dass die in eigener Praxis erbrachten physikalischen Therapien wesentlich günstiger seien als entsprechende verordnete Leistungen.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 07.10.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.08.1998 zu verurteilen, seinen Antrag auf Erweiterung des Zusatzbudgets "Physikalische Therapie" unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu bescheiden, soweit ihm mehr als 68 Punkte nicht gewährt worden sind.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat dargelegt, dass sie die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig hält.
Mit Urteil vom 23.06.1999 hat das Sozialgericht Düsseldorf die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Beklagte den Sachverhalt nicht richtig und vollständig ermittelt habe und deshalb für das Sozialgericht nicht feststellbar sei, ob die Beklagte die Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar angewandt habe.
Dagegen hat die Beklagte Berufung eingelegt, die nicht begründet worden ist.
Sie beantragt sinngemäß,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.06.1999 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Senat hat die Frequenztabellen und Quartalskontoabrechnungsbescheide für die Quartale III/1997 bis II/1999 beigezogen.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Rechtsstreites ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter einverstanden erklärt.
Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten wird ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis dazu erklärt haben (§§ 124 Abs. 2, 155 Abs. 3 und 4 SGG).
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber unbegründet.
Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffende und ausführliche Begründung im angefochtenen Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf, die sich der Senat nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG).
Ergänzend weist der Senat daraufhin, dass bei der Bestimmung der Höhe des Zusatzbudgets "Physikalische Therapie" neben den im erstinstanzlichen Urteil genannten Tatsachenfeststellungen weiterhin zu berücksichtigen sein wird, inwieweit Leistungen der physikalischen Therapie vom Kläger selbst erbracht oder verordnet werden. Denn nur in einer Gesamtschau kann festgestellt werden, inwieweit ein entsprechender Versorgungsbedarf besteht und/oder eine entsprechende Praxisbesonderheit vorliegt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).