rtCGM-Kostenerstattung: DMP-Koordinator als „vergleichbar qualifizierter“ Verordner
KI-Zusammenfassung
Streitgegenstand war die Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Sensoren eines rtCGM-Systems bei Typ‑1‑Diabetes. Die Krankenkasse hatte die Versorgung abgelehnt, weil die Verordnung nicht von einem „berechtigten“ Arzt stamme. Das LSG NRW gab der Berufung weitgehend statt und sprach 2.681,78 € nach § 13 Abs. 3 SGB V zu, da ein Sachleistungsanspruch nach § 33 SGB V bestand. Die DMP-Genehmigung eines Facharztes für Allgemeinmedizin als koordinierender Arzt nach § 137f SGB V erfüllt die Richtlinienanforderung einer „vergleichbaren Qualifikation“ zur Verordnung von rtCGM.
Ausgang: Berufung überwiegend erfolgreich; Krankenkasse zur Zahlung von 2.681,78 € für selbstbeschaffte rtCGM-Sensoren verurteilt.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V setzt voraus, dass die Krankenkasse eine beantragte Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung ein primärer Sachleistungsanspruch bestand.
Bei laufenden, wiederkehrenden Versorgungsleistungen kann der Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung auch für nachfolgende, abtrennbare Einzelleistungen bestehen, wenn die Ablehnung geeignet war, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen.
Sensoren als fortlaufend zu beschaffende Verbrauchsmaterialien eines rtCGM-Systems sind Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGB V.
Die Qualitätssicherungsvorgaben der G-BA-Richtlinie zur Methode rtCGM sind erfüllt, wenn die Verordnung durch einen in der Richtlinie genannten Facharzt oder durch einen Arzt mit „vergleichbarer Qualifikation“ erfolgt.
Als „vergleichbare Qualifikation“ im Sinne der G-BA-Vorgaben kann jedenfalls die Genehmigung zur Teilnahme als koordinierender Arzt im DMP Diabetes nach § 137f SGB V bewertet werden, sofern der Arzt die hierfür normierten qualitätssichernden Teilnahmevoraussetzungen erfüllt.
Vorinstanzen
Sozialgericht Detmold, S 2 KR 973/21
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 10.12.2024 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 17.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.04.2021 verurteilt, dem Kläger 2.681,78 € zu zahlen.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen zu 11/12.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Verbrauchsmaterialien – Sensoren – eines selbstbeschafften Real-Time-Glukosemesssystems (rtCGM-System).
Bei der kontinuierlichen Glukosemessung mit einem rtCGM-System wird mit einem Sensor der Glukosegehalt im Unterhautfettgewebe gemessen. Anschließend überträgt ein mit dem Sensor verbundener Transmitter die Messwerte automatisch an ein Empfangsgerät oder eine Smartphone-App. Dabei werden kontinuierlich Messwerte und Trends zum Glukosegehalt ausgegeben. Anhand einer Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzwerten warnt das Gerät vor dem Erreichen zu hoher oder zu niedriger Glukosewerte. So werden z. B. Hypoglykämien vermieden (vgl. etwa https://www.H..de/). Die Sensoren müssen als Verbrauchsmaterialien fortlaufend neu beschafft werden.
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet seit 1983 an Diabetes mellitus Typ 1 mit stark schwankenden Blutzuckerwerten und in dessen Folge insbesondere unter nächtlicher Unterzuckerung. Sein ihn seit Jahrzehnten, auch bezüglich des Diabetes, behandelnder Hausarzt W. verordnete ihm am 08.06.2020 wegen dieser Erkrankung das Glukosemesssystem FreeStyle Libre 2, ein rtCGM-Sytsem.
W. ist Facharzt für Allgemeinmedizin. Ihm wurde mit Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) vom 20.04.2015 die Genehmigung erteilt, ab dem 01.04.2015 als koordinierender Vertragsarzt aufgrund der „Vereinbarung zur Optimierung der Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V“ Leistungen für Typ 1-Diabetiker durchzuführen und abzurechnen. Zudem leitet W., der kein Diabetologe ist, einen ärztlichen Qualitätszirkel Diabetes mellitus und ist aktives Mitglied der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte e.V. (Bescheinigung vom 01.07.1993).
Seit dem 20.06.2020 nutzt der Kläger das rtCGM-System, welches er sich zunächst auf eigene Kosten verschaffte. Hierfür erwarb er am 20.06.2020 und 03.07.2020 Sensoren für insgesamt 246,82 €, in der Zeit bis einschließlich 18.04.2022 weitere für insgesamt 2.681,78 €.
Mit Bescheid vom 17.07.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.04.2021 lehnte es die Beklagte nach Einholung gutachterlicher Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ab, Kosten für das Glukosemesssystem FreeStyle Libre 2 zu übernehmen. Sie stützte sich maßgeblich darauf, die Verordnung des Hilfsmittels sei nur durch einen berechtigten Vertragsarzt möglich; ein entsprechender Nachweis für W. sei nicht vollständig beigebracht.
Mit der am 28.05.2021 gegen diese Entscheidung zum Sozialgericht Detmold erhobenen Klage hat der Kläger die Auffassung vertreten, W. verfüge insbesondere mit der ihm von der KVWL erteilten Genehmigung, als koordinierender Vertragsarzt im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme Leistungen für Typ 1-Diabetiker durchzuführen, über eine ausreichende Qualifikation zur Verordnung des streitgegenständlichen Hilfsmittels.
Nachdem der Kläger sich zwischenzeitlich in die Behandlung eines Diabetologen begeben und dieser ebenfalls das streitige rtCGM-System verordnet hatte, bewilligte die Beklagte das Hilfsmittel am 02.05.2022. Der Kläger hat sein Klagebegehren daraufhin auf Kostenübernahme, „hilfsweise“ auf Kostenerstattung für die Zeit vom 20.06.2020 bis 18.04.2022 beschränkt. Ihm seien in dieser Zeit durch die Verwendung des rtCGM-Systems Kosten in Höhe von insgesamt 2.928,60 € entstanden. Zum Nachweis hat er entsprechende Rechnungen vorgelegt.
Das Sozialgericht hat Auskünfte vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und von W. eingeholt und die Klage sodann mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 10.12.2024 abgewiesen. Es fehle an der formgerechten Verordnung des streitgegenständlichen Messsystems, denn der verordnende Arzt erfülle nicht die formellen Voraussetzungen des maßgeblichen Beschlusses des G-BA. Insoweit komme es maßgeblich auf eine förmliche Berufsbezeichnung an.
Der Kläger hat gegen das ihm am 16.12.2024 zugestellte Urteil am 23.12.2024 Berufung eingelegt. W. verfüge über die Qualifikationen als Facharzt für Allgemeinmedizin, Sportmedizin, Ernährungsmedizin, palliativmedizinische Grundversorgung, psychosomatische Grundversorgung und koordinierender Vertragsarzt für Typ1-Diabetiker. Er sei zudem Leiter des ärztlichen Qualitätszirkels Diabetes mellitus, Mitglied der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte e.V. und Lehrbeauftragter der Westfälischen-Wilhelms-Universität in Münster und der Medizinischen Hochschule Hannover. Wenn man ihn nicht als einen „Arzt vergleichbarer Qualifikation“ ansähe, gäbe es im streitgegenständlichen Kontext der Diabetikerbetreuung praktisch keinen solchen. Das könne unmöglich im Sinne der Vorschrift sein.
Der Kläger beantragt unter Rücknahme der Klage im Übrigen,
das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 10.12.2024 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.04.2021 zu verurteilen, ihm Kosten für das Glukosemesssystem (rtCGM ) in Höhe von 2.681,78 € zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und meint, die Unterschiede in den Anforderungen zwischen der Genehmigung als koordinierender Hausarzt zur Betreuung von Typ 1-Diabetikern und diabetologisch besonders qualifizierten Ärzten zeigten, dass mit der Genehmigung als koordinierender Hausarzt für Typ1-Diabetiker kein Nachweis einer vergleichbaren Qualifikation erbracht sei.
Der Senat hat weitere Auskünfte eingeholt. Die Ärztekammer Westfalen-Lippe hat mitgeteilt, dass W. die Facharztanerkennung „Allgemeinmedizin" und die Zusatzbezeichnung „Sportmedizin" gemäß den Bestimmungen ihrer Weiterbildungsordnung erworben habe. Außerdem verfüge er über das Zertifikat „Palliativmedizinische Grundversorgung". Die KVWL hat mitgeteilt, dass ihr neben der Facharztqualifikation und der Zusatzbezeichnung Sportmedizin keine weiteren Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnungen i.S. der Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer für W. bekannt seien. Dieser besitze noch die Genehmigungen für die Tätigkeit als koordinierender Arzt im Rahmen der Disease-Management-Programme (DMP) Diabetes Typ 1 und Diabetes Typ 2; die hierfür erforderlichen Qualifikationen wurden übermittelt. Schließlich hat der G-BA unter dem 24.04.2025 darauf verwiesen, er sei als Normgeber nicht zur verbindlichen Interpretation seiner Richtlinien befugt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung des Klägers ist in dem noch aufrechterhaltenen Umfang auch begründet. Streitgegenständlich ist im Berufungsverfahren nach der Teilrücknahme i.H.v. 246,82 € noch ein Kostenerstattungsanspruch i.H.v. 2.681,78 €.
I. Das Sozialgericht hat die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 S. 1, Abs. 4, 56 SGG) statthafte Klage in diesem Umfang zu Unrecht abgewiesen. Der Kläger ist durch den klagegegenständlichen Bescheid vom 17.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.04.2021 (§ 95 SGG) beschwert i.S.v. § 54 Abs. 2 S. 1 SGG; er hat gegen die Beklagte Anspruch auf Erstattung der Kosten für das selbstbeschaffte rtCGM-System in dieser Höhe nach § 13 Abs. 3 S. 1, 2. Alt. SGB V.
Nach dieser Vorschrift ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten für eine von dem Versicherten selbstbeschaffte Leistung verpflichtet, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (st.Rspr., vgl. nur BSG, Urteil vom 18.05.2011 – B 3 KR 12/10 R –, juris, Rn. 7 m.w.N.). Voraussetzung hierfür ist, dass im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung ein primärer Sachleistungsanspruch bestand (st.Rsp., zuletzt etwa BSG, Urteil vom 12.06.2025 – B 3 KR 12/23 R –, Rn. 9).
§ 13 Abs. 3 S. 2 SGB V, wonach die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX nach § 18 SGB IX erstattet werden, ist nicht einschlägig, obwohl es sich bei dem rtCGM-System um ein Hilfsmittel handelt. Dieses wird jedoch zur Krankenbehandlung, nicht zum Behinderungsausgleich oder zur medizinischen Rehabilitation gebraucht und unterfällt damit den Regelungen des SGB V (vgl. hierzu: Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 13 SGB V , Rn. 105, und i.Ü. unten).
Die geltend gemachten Aufwendungen für den Erwerb des Hilfsmittels beruhen auf der Versagung der Leistung durch die Beklagte, sodass der nach Wortlaut und Zweck des § 13 SGB V notwendige Ursachenzusammenhang zwischen der Kostenlast des Klägers und der Leistungsablehnung durch die Beklagte besteht (hierzu 1.). Die Beklagte hat die beantragte Sachleistung mit den angefochtenen Bescheiden in dem noch streitgegenständlichen Umfang auch zu Unrecht abgelehnt, denn der Kläger hatte Anspruch auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Messsystem bzw. den hierzu notwendigen Verbrauchsmaterialien (hierzu 2.).
1. Die noch geltend gemachten Kosten wurden sämtlich durch die Leistungsablehnung der Beklagten mit Bescheid vom 17.07.2020 verursacht, denn sie sind nach Erlass dieses Bescheides entstanden. Die Sensoren wurden ausweislich der vorgelegten Rechnungen in der Zeit vom 23.07.2020 bis 18.04.2022 für einen Gesamtbetrag i.H.v. 2.681,78 € beschafft.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass es sich um eine über längere Zeiträume laufende Behandlung handelt – die Sensoren müssen als Verbrauchsmaterialien laufend neu beschafft werden – und der Kläger bereits vor Leistungsablehnung Sensoren auf eigene Rechnung beschafft hatte, deren Kosten er nicht mehr geltend macht. Für laufende Leistungen, die nach der Ablehnung auf eigene Rechnung beschafft wurden, kommt eine Erstattung grundsätzlich in Betracht. Voraussetzung hierfür ist, dass die Ablehnung geeignet war, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen. Das kann angenommen werden, wenn es sich bei den späteren Behandlungsschritten um selbstständige, von der bisherigen Behandlung abtrennbare Leistungen handelt (BSG, Urteil vom 19.02.2003 – B 1 KR 18/01 R –, juris Rn. 12). Maßgeblich ist insoweit die Einheitlichkeit des Behandlungsvorgangs, nicht des Behandlungskonzepts (Helbig a.a.O. Rn. 96).
Um solche selbständige, von der bisherigen Behandlung abtrennbare Leistungen handelt es sich vorliegend bei der Beschaffung der Sensoren. Die Glukosebehandlung ist kein einheitlicher Vorgang, der sich hinsichtlich der Leistungsbewilligung nicht aufspalten ließe (vgl. hierzu auch: LSG NRW, Urteil vom 13.02.2012 – L 1 KR 1/11 –, juris, Rn. 25). Der Kläger hätte die rtCGM mit dem Freestyle Libre 2 jederzeit abbrechen, zu einem anderen rtCGM-System wechseln oder aber die Glukosemessung auf andere Weise sicherstellen können. Bei der Glucosemessung handelt es sich zwar um ein kontinuierliches Diagnoseverfahren für Diabetiker, das aber nicht an ein bestimmtes Messverfahren gebunden ist.
2. Der Kläger hatte auch zum noch streitgegenständlichen Zeitpunkt der Leistungsbeschaffung nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V Anspruch auf Ausstattung mit einem rtCGM-System bzw. den hierzu notwendigen Verbrauchsmaterialien, den Sensoren.
Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.
Bei dem rtCGM-System bzw. den hierzu notwendigen Sensoren als Verbrauchsmaterialien handelt es sich um Hilfsmittel in diesem Sinn, denn zu den Hilfsmitteln zählen alle sächlichen medizinischen Leistungen. Das Messsystem einschließlich der Sensoren dient dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 SGB V), denn es wird spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V) eingesetzt, um zu deren Erfolg beizutragen und steht in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung (vgl. zur einem "Continuous Glucosemonitoring System" nebst Verbrauchsmaterialien BSG, Urteil vom 08.07.2015 – B 3 KR 5/14 R –, Rn. 19 f.). Wegen der stark schwankenden Blutzuckerwerte und der gehäuften unbemerkten nächtlichen Hypoglykämien des Klägers konnte die erforderliche suffiziente Blutzuckermessung nicht mehr mittels des zuvor genutzten Geräts durchgeführt werden. Vielmehr war ein System mit Alarmfunktion, wie das streitgegenständliche, indiziert. Dies hat W. z.B. unter dem 23.07.2020 ausdrücklich bestätigt. Auch die Beklagte zweifelt dies nicht mehr an; vielmehr gewährt sie zwischenzeitlich die auch hier streitgegenständliche Versorgung als fortlaufende Sachleistung.
Entgegen der Auffassung der Beklagten und des Sozialgerichts konnte der Kläger die Sachleistung hingegen bereits vor dem Zeitpunkt der erstmaligen Bewilligung durch die Beklagte mit Bescheid vom 02.05.2022 beanspruchen.
Maßgeblich ist insoweit der Beschluss des G-BA über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus vom 16.06.2016 (BAnz AT vom 06.09.2016 B 3), mit welchem dieser in Anlage I (Methoden, die als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen) der Richtlinie die Nr. 20: „Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus“ angefügt hat. Die dort geregelten Vorgaben sind erfüllt. Es lag eine Indikation im Sinne von § 2 der Vorgaben vor (dazu a) und die Vorgaben zur Qualitätssicherung nach § 3 der Vorgaben waren erfüllt (dazu b).
a) Nach Nr. 20 § 2 der Anlage I zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung darf die kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten erbracht werden
bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus,
die einer intensivierten Insulinbehandlung bedürfen, in dieser geschult sind und diese bereits anwenden,
insbesondere dann, wenn die zwischen Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient festgelegten individuellen Therapieziele zur Stoffwechseleinstellung auch bei Beachtung der jeweiligen Lebenssituation der Patientin oder des Patienten nicht erreicht werden können
und wenn die Voraussetzungen des § 3 vorliegen.
Der Kläger bedarf, was zwischen den Beteiligten unstreitig ist, als Patient mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus einer intensivierten Insulinbehandlung, in der er geschult ist und die er bereits anwendet. Die individuellen Therapieziele konnten auch bei Beachtung der jeweiligen Lebenssituation des Klägers nicht erreicht werden.
b) Auch die Voraussetzungen der Nr. 20 § 3 der Anlage I zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Behandlung entgegen der Auffassung der Beklagten bereits seit der Erstbeschaffung vor. Der das Messsystem bis zum 18.04.2022 verordnende Arzt W. war gemäß Nr. 20 § 3 Abs. 2 Nr. 2 der Anlage I Richtlinie Methoden vertragsärztliche Behandlung zur Durchführung der Methode rtCGM im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt. Zur Durchführung der Methode rtCGM im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt sind danach Fachärzte für Innere Medizin, für Allgemeinmedizin oder für Kinder- und Jugendmedizin jeweils mit der Anerkennung „Diabetologie“ oder „Diabetologe Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)“ bzw. mit vergleichbarer Qualifikation.
Die in der Richtlinie verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach Satz 2 nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch diejenigen Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen.
W. ist zur Überzeugung des Senats ungeachtet seiner weitergehend nachgewiesenen Fachkunde infolge der ihm erteilten Genehmigung als koordinierender Arzt teilnahmeberechtigt zur Betreuung von Typ 1-Diabetikern.
W. führte, was die Beklagte nicht bezweifelt, die Facharztbezeichnung als Facharzt für Allgemeinmedizin nach der maßgeblichen Weiterbildungsordnung. Er verfügte zudem zwar nicht über die Anerkennung „Diabetologie“ oder „Diabetologe Deutsche Diabetes Gesellschaft“, jedoch über eine vergleichbare Qualifikation i.S.d. § 3 Abs. 2 Nr. 2. Als eine solche vergleichbare Qualifikation ist jedenfalls die Genehmigung zur Teilnahme an der Vereinbarung nach § 73 SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V als koordinierender Arzt (nachfolgend DMP) zu bewerten. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senats zweifelsfrei aus der Zielrichtung der einschlägigen DMP einerseits sowie der ihm als koordinierenden Arzt dabei zugewiesenen zentralen Funktion andererseits.
Nr. 1.8.1 der Anlage 7 der Richtlinie des G-BA zur Zusammenführung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme nach § 137f Abs. 2 SGB V (DMP-Anforderungen-Richtlinie/DMP-A-RL) in der Fassung vom 20.03.2014, veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 26.06.2014 B3 AT 26.08.2014 B2), in Kraft getreten am 01.07.2014 (zuletzt geändert am 18.06.2025) bestimmt insoweit, dass die Patientin oder der Patient für die Teilnahme an dem strukturierten Behandlungsprogramm zur Langzeitbetreuung und deren Dokumentation eine zugelassene oder ermächtigte Ärztin, einen zugelassenen oder ermächtigten Arzt oder eine Einrichtung wählt, die für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen oder ermächtigt ist oder die nach § 137f SGB V an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnimmt. Dies müssen diabetologisch besonders qualifizierte Ärztinnen, Ärzte oder Einrichtungen sein. In Einzelfällen kann die Koordination auch von Hausärztinnen oder Hausärzten im Rahmen ihrer in § 73 SGB V beschriebenen Aufgaben in enger Kooperation mit einer diabetologisch besonders qualifizierten Ärztin, einem diabetologisch besonders qualifizierten Arzt oder einer diabetologisch besonders qualifizierten Einrichtung wahrgenommen werden. Nr. 1.8.2 der Anlage regelt sodann Indikationen, in denen die verpflichtende Überweisung von der koordinierenden Ärztin, vom koordinierenden Arzt oder von der koordinierenden Einrichtung zur jeweils qualifizierten Fachärztin, zum jeweils qualifizierten Facharzt oder zur jeweils qualifizierten Einrichtung zu erfolgen hat.
Dabei gehört die Versorgung mit einem rtCGM-System ausdrücklich nicht zu diesen Ausnahmefällen; der koordinierende Arzt ist berechtigt, eine solche jedenfalls zu schulen und zu überwachen.
Die DMP-A-RL regelt darüber hinaus in § 2 (Anforderungen an Qualitätssicherungsmaßnahmen) detailliert, welche qualitätssichernden Regelungen die Verträge zur Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen vorzusehen haben. Dies schließt nach § 2 Abs. 3 der Richtlinie einheitliche Anforderungen an die Qualifikation der Leistungserbringer ein.
Die maßgebliche DMP-Vereinbarung zur Optimierung der Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V zwischen der KVWL und den Krankenkassenverbänden in Westfalen-Lippe normiert dem entsprechend in § 3b qualitätssichernde Teilnahmevoraussetzungen des koordinierenden Hausarztes zur Betreuung von Typ 1-Diabetikern. Dieser muss die Anforderungen an die Strukturqualität nach Anlage 3 erfüllen. Die zentrale Funktion des koordinierenden Arztes im Rahmen der DMP ergibt sich aus der eingehenden Aufgabenzuweisung in § 10a der maßgeblichen Vereinbarung.
Der Senat sieht sich zudem in Übereinstimmung mit zahlreichen großen Krankenkassenverbänden. So bewerten sämtliche AOK-Landesverbände in einem Vertrag gemäß § 127 Abs. 1 SGB V vom 01.09.2021 über die Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM-Systeme, Produktgruppe 21) die DMP-Genehmigung entsprechend. Nach § 3 Abs. 2 des genannten Vertrages sind zur Verordnung berechtigt neben den Fachärzten für Diabetologie, Innere Medizin und Endokrinologie oder den Fachärzten für Innere Medizin, für Allgemeinmedizin oder für Kinder- und Jugendmedizin jeweils mit der Anerkennung „Diabetologie“ oder „Diabetologe Deutsche Diabetesgesellschaft (DDG)“ Fachärzte für Allgemeinmedizin, die als „Koordinierender Arzt“ für das Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 zugelassen sind bzw. am DMP teilnehmen. Entsprechendes gilt für die KKH (vgl. https://www.kkh.de/content/dam/kkh/dokumente/einkauf/vertragsunterlagen-rtcgm-pg-21-2021.pdf; dort § 1 Abs. 4 des Rahmenvertrags gemäß § 127 Abs. 1 SGB V über die Versorgung der Versicherten der KKH mit Hilfsmitteln zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten >)..
Demgegenüber darf zur Überzeugung des Senats als Vergleichsmaßstab nicht allein auf einen den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern für die Zusatzbezeichnung Diabetologie bzw. der Anerkennung Diabetologe der Deutschen Diabetes Gesellschaft oder gar, wie die Beklagte meint, den Anforderungen an den diabetologisch besonders qualifizierten Arzt für die Genehmigung des koordinieren Versorgungssektors durch die KVWL entsprechenden Qualifikationsumfang abgestellt werden. Diese Bezeichnungen bzw. Anerkennungen verlangen eine zeitlich sehr umfangreiche Zusatzausbildung von z.B. 12 Monaten nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein. Würde ein Arzt über solch umfassende Qualifikationen verfügen, hätte er die entsprechenden Zusatzbezeichnungen oder Anerkennungen erworben und wäre ohnehin nach der Richtlinie zur Durchführung berechtigt. Damit würde, worauf der Kläger mit der Berufungsbegründung zu Recht hingewiesen hat, die Regelung des § 3 Abs. 2 Nr. 2 Nr. 20 der Anlage I zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Behandlung leerlaufen. Es verbliebe kein Anwendungsbereich für die Annahme einer der Zusatzbezeichnung „Diabetologie“ oder „Diabetologe Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)“ vergleichbaren Qualifikation. Dies kann nicht Sinn und Zweck der Regelung sein. Insbesondere aber würde der Versorgung der Typ 1-Diabetiker im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V und der in diesem Zusammenhang den kooperierenden Ärzten und Ärztinnen zugemessenen Funktion und Bedeutung die Grundlage entzogen.
Der Senat weist nur ergänzend darauf hin, dass im Zusammenhang mit der von der Beklagten bezweifelten Abrechnungsbefugnis der Ziffern 03355, 04590, 13360 EBM die Vorgaben der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des G-BA entsprechend anzuwenden sein dürften. Die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg hat in diesem Zusammenhang in der Anlage zu ihrem Rundschreiben aus September 2024 der Auslegung des Senats entsprechend als vergleichbare Qualifikation die Genehmigung zur Teilnahme am DMP Diabetes Mellitus Typ 1 angesehen.
Dass W. über ausreichende, vergleichbare Qualifikationen i.S. der genannten Richtlinie verfügte und dass damit der Regelungsabsicht des G-BA, eine dem Qualitätsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechende Versorgung sicherzustellen, ausreichend Rechnung getragen ist, wird im Übrigen – ohne dass es darauf angesichts des oben Gesagten entscheidend ankommt – nochmals bestätigt durch die Tatsache, dass er einen ärztlichen Qualitätszirkel Diabetes mellitus leitet und aktives Mitglied der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte e.V. ist.
Auch die weiteren Vorgaben des § 3 Abs. 3 bis 6 Nr. 20 der Anlage I zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Behandlung sind, was zwischen den Beteiligten ebenfalls nicht streitig ist, erfüllt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 S. 1 SGG
Anlass, gemäß § 160 Abs. 2 SGG die Revision zuzulassen, besteht nicht.