Pflegeentgelt-Tage müssen DRG-Verweildauer folgen bei fiktiver Kürzung (FPV 2022)
KI-Zusammenfassung
Streitgegenstand war die Rückforderung einer Krankenkasse, weil ein Krankenhaus die DRG mit 9 Belegungstagen, das tagesbezogene Pflegeentgelt jedoch mit 10 Tagen abrechnete. Das LSG NRW änderte das erstinstanzliche Urteil und verurteilte das Krankenhaus zur Erstattung von 107,71 € nebst Zinsen. Nach der FPV 2022 müssen die für Pflegeentgelte maßgeblichen Berechnungstage den für die übrige vollstationäre Abrechnung zugrunde gelegten Tagen entsprechen; eine aus Abrechnungsstrategie „fiktiv“ gekürzte Verweildauer ist auch beim Pflegeentgelt zu übernehmen. § 275c Abs. 6 SGB V stehe dem nicht entgegen, da er nur die MD-Einzelfallprüfung für Pflegeentgelte sperrt, nicht aber inkongruente Abrechnungen legitimiert.
Ausgang: Berufung der Krankenkasse erfolgreich; Krankenhaus zur Erstattung von 107,71 € nebst Zinsen verurteilt.
Abstrakte Rechtssätze
Tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 7 Abs. 1 Nr. 6a KHEntgG sind nach der FPV anhand derselben Verweildauer-/Belegungstagsermittlung abzurechnen, die der Abrechnung der übrigen vollstationären Entgelte zugrunde gelegt wird.
Legt ein Krankenhaus seiner DRG-Abrechnung eine gegenüber dem tatsächlichen Aufenthalt verkürzte, „fiktive“ Verweildauer zugrunde, ist diese Verkürzung auch bei der Bestimmung der Berechnungstage für tagesbezogene Pflegeentgelte anzuwenden; eine zeitliche Inkongruenz ist von der FPV nicht gedeckt.
Der Ausschluss der einzelfallbezogenen Prüfung tagesbezogener Pflegeentgelte nach § 275c Abs. 6 Nr. 1 SGB V führt nicht dazu, dass Pflegeentgelte losgelöst von der übrigen Abrechnung in einer abweichenden Tageszahl geltend gemacht werden dürfen.
Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch besteht, soweit eine Krankenkasse Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt hat; dies gilt auch bei fehlerhafter Ermittlung der Berechnungstage tagesbezogener Pflegeentgelte.
Bei Erstattungsansprüchen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus können Zinsen nach Maßgabe von § 69 SGB V i.V.m. § 286 BGB und einschlägigen landesrechtlichen/vertraglichen Zinsregelungen verlangt werden.
Vorinstanzen
Sozialgericht Duisburg, S 10 KR 764/23
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 28.08.2024 geändert.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 107,71 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 05.10.2022 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 107,71 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.
Die Beklagte ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. In diesem wurde in der Zeit vom 14.02.2022 bis 24.02.2022 die bei der klagenden Krankenkasse versicherte E. C. (nachfolgend: Versicherte) wegen Wirbelsäulenbeschwerden vollstationär behandelt.
Für die Behandlung stellte das Krankenhaus insgesamt 2.930,64 € unter Zugrundelegung der Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) I68E (Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen WS, > 1 Belegungstag oder andere Femurfraktur, außer bei Diszitis oder infektiöser Spondylopathie, ohne Kreuzbeinfraktur, ohne best. mäßig aufw., aufw. od. hochaufw. Beh., oh. Wirbelsäulenfraktur) in Rechnung. Hierbei legte es für die Kodierung der DRG und die Berechnung der Gesamtverweildauer ausgehend vom Zeitraum 14.02.2022 – 23.02.2022 nur neun Behandlungstage, für die Berechnung der Pflegeentgelte aber ausgehend vom Zeitraum des gesamten Krankenhausaufenthalts 14.02.2022 – 24.02.2022 10 Tage zugrunde.
Die Klägerin beglich die Rechnung zunächst und forderte sodann einen Betrag i.H.v. 107,71 € unter Fristsetzung bis zum 05.10.2022 zurück.
Am 12.07.2023 hat die Klägerin Zahlungsklage zum Sozialgericht Detmold erhoben. Sie hat ausgeführt, das Krankenhaus habe nur neun Belegungstage abgerechnet, das Pflegeentgelt aber für zehn Tage berechnet. Bei einer Verweildauerkürzung sei jedoch auch die entsprechende Anzahl der Pflegeentgelte zu kürzen. § 275c Abs. 6 SGB V finde weder direkt noch indirekt Anwendung.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 107,71 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 05.10.2022 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat ausgeführt, dem Krankenhaus habe eigentlich ein Zuschlag für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer aufgrund der Verweildauer von 10 Belegungstagen zugestanden. Dieser Zuschlag sei nicht zur Abrechnung gebracht worden, weil das Krankenhaus damit gerechnet habe, dass die Klägerin aufgrund der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer den Fall zur Abrechnungsprüfung an den Medizinischen Dienst (MD) geben würde. Die Erfahrung lasse vermuten, dass dieser die Rechnung beanstanden würde. Aufgrund der Regelungen zur Prüfquote gemäß § 275c Abs. 2 SGB V und die auf beanstandete Rechnungen anfallenden Aufschlagszahlungen gemäß § 275c Abs. 3 SGB V habe das Krankenhaus, allein aus betriebswirtschaftlichen Erwägungen, den Zuschlag nicht abgerechnet. Die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) knüpfe für die tagesbezogenen Pflegeentgelte an die tatsächliche Verweildauer im Krankenhaus an, da während dieser Zeit der Patient die Pflegekräfte in Anspruch nehme. Die damit verbundenen Kosten habe der Gesetzgeber refinanziert wissen wollen, damit die Patienten nicht aus Gründen der Kostensenkung eine nicht ausreichende Pflege erhielten. Die Pflegekosten seien aus der Fallpauschale herausgerechnet worden und die Krankenhäuser hätten eine Refinanzierung über tagesbezogene Zusatzentgelte erhalten (das sogenannte Pflegebudget). Daher seien für die Berechnung der Pflegeentgelte nicht diejenigen Tage maßgeblich, die in der Rechnung aufgeführt worden seien, sondern die Belegungstage, d.h. die Zeit, die der Patient tatsächlich im Krankenhaus verbracht habe. Der Gesetzgeber habe zudem in § 275c Abs. 6 SGB V explizit die Prüfung von Pflegeentgelten bei der Prüfung der Verweildauer herausgenommen.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 28.08.2024 abgewiesen und die Berufung zugelassen. Entsprechend der FPV und dem Willen des Gesetzgebers knüpften die tagesbezogenen Pflegeentgelte an die tatsächliche Verweildauer im Krankenhaus an. Dies werde dadurch deutlich, dass bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Abs. 1 Nr. 6a KHEntgG keine einzelfallbezogene Prüfung nach § 275c Abs. 6 SGB V erfolge und für die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprüngli-chen Belegungstage zu berücksichtigen seien (§ 275c Abs. 6 Nr. 1 SGB V).
Die Beklagte hat gegen das ihr am 03.09.2024 zugestellte Urteil am 26.09.2024 Berufung eingelegt. Sie weist ergänzend zu ihrem bisherigen Vorbringen darauf hin, dass es sich bei der FPV um eine reine Abrechnungsregelung handele. Demgegenüber berufe sie sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot, das wegen der vorliegenden sekundären Fehlbelegung die Abrechnung von 10 Tagen für die Berechnung der Pflegeentgelte verbiete. § 275c Abs. 6 SGB V sei dagegen nicht einschlägig. Es sei nach dem Willen des Gesetzgebers allein die Prüfung der Pflegentgelte unter Hinzuziehung des MD, nicht per se jede Kürzung, unzulässig.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 28.08.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 107,71 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 05.10.2022 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie wiederholt und vertieft ihr bisheriges Vorbringen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die nach Zulassung durch das Sozialgericht statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin ist auch begründet.
Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig. Bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses bzw. eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse oder umgekehrt bei einer auf Erstattung einer gezahlten Vergütung gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus oder einen Krankenhausträger handelt es sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. etwa BSG, Urteil vom 17.06.2000 – B 3 KR 33/99 R –, juris Rn. 14; Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R –, juris Rn. 13), so dass es eines Vorverfahrens nicht bedurfte und eine Klagefrist nicht einzuhalten war.
Die Klage ist auch begründet. Der Klägerin steht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, denn die Bezahlung des Rechnungsbetrages war i.H.v. 107,71 € ohne Rechtsgrund erfolgt (vgl. hierzu etwa BSG, Urteile vom 26.04.2022 – B 1 KR 26/21 R –, Rn. 13 m.w.N. und vom 14.10.2014 – B 1 KR 27/13 R –, juris, Rn. 9). Der Beklagten stand die von der Klägerin zunächst gezahlte Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten in dieser Höhe nicht zu.
Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Beklagten ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags durchgeführt wird, sie i.S. von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht werden (vgl. BSG, Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R –, Rn.10 m.w.N.).
Die vollstationäre Behandlung der Versicherten war, jedenfalls in der Zeit vom 14.02.2022 – 23.02.2022, i.S. von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wurde in dieser Zeit auch wirtschaftlich erbracht, was zwischen den Beteiligten nicht streitig ist. Es kann im Ergebnis dahinstehen, ob dies auch noch für den 24.02.2022 gilt, wie die Beklagte meint, da das Krankenhaus diesen Tag nicht im Rahmen der DRG abgerechnet hat. Die Beklagte hatte für die Behandlung am 24.02.2022 jedenfalls keinen Anspruch auf Zahlung des von ihr berechneten tagesbezogenen Pflegeentgelts.
Rechtsgrundlage für die Abrechnung tagesbezogener Pflegeentgelte ist § 7 Abs. 1 Nr. 6a KHEntgG (hier in der vom 20.10.2020 bis 11.12.2024 geltenden Fassung., insoweit wortgleich zur aktuellen Fassung). Hiernach werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern abgerechnet mit dem Entgelt „tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a“.
Wie die Abrechnung im Einzelnen zu erfolgen hat, ergibt sich insbesondere aus der auf der Grundlage von § 9 Abs. 1 KHEntgG zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) geschlossenen „Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser“ – hier für das Jahr 2022 – (FPV 2022) vom 22.09.2021. Aus den dort insgesamt für die Durchführung der Abrechnung von Krankenhausleistungen getroffenen Regelungen ergibt sich für den erkennenden Senat, dass die für die Pflegeentgelte zugrunde zu legenden Tage nicht von den für die Berechnung der vollstationären Entgelte im Übrigen, insbesondere der Fallpauschale, zugrunde zu legenden abweichen dürfen.
Insofern bestimmt zunächst § 8 Abs. 1 FPV 2022, dass, zusätzlich zu vollstationären und teilstationären Entgelten, für alle ab dem 01.01.2022 aufgenommenen Patienten tagesbezogene Pflegeentgelte gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 6a KHEntgG abzurechnen sind, wobei die Pflegeentgelte jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der voll- oder teilstationären Aufnahme geltenden Pflegeerlöskatalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet werden. Nach § 8 Abs. 2 S. 2 FPV 2022 wird für die Rechnungsstellung der nach Satz 1 zu ermittelnde Entgeltbetrag mit der Anzahl der Berechnungstage je tagesbezogenem Entgelt multipliziert und in der Rechnung ausgewiesen. Die Zahl der Berechnungstage richtet sich gemäß § 8 Abs. 3 S. 2 FPV 2022 sodann nach den Vorgaben zur Ermittlung der Verweildauer nach § 1 Abs. 7 FPV 2022 und § 7 Abs. 3 FPV 2022.
Nach § 1 Abs. 7 FPV 2022 ist maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer die Zahl der Belegungstage (Satz 1). Belegungstage sind insoweit der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus (S. 2 1. Halbsatz). Nach § 7 Abs. 3 1. Halbsatz FPV 2022 werden tagesbezogene Entgelte für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthalts abgerechnet (Berechnungstage); der Entlassungs- oder Verlegungstag, der nicht zugleich Aufnahmetag ist, wird nur bei tagesbezogenen Entgelten für – eine hier nicht gegebene – teilstationäre Behandlung nach § 6 Abs. 1 S. 1 FPV 2022 abgerechnet.
Ausgehend davon ist die Abrechnung von 10 Tagen (tatsächlicher Aufenthalt vom 14.02.2022 bis zum 24.02.2022 = 11 Tage abzüglich Entlassungstag) bei vordergründiger Betrachtung nicht zu beanstanden. Außerachtgelassen würde jedoch, dass das Krankenhaus seiner Abrechnung im Übrigen – aus betriebswirtschaftlichen Gründen bzw. zur Vermeidung einer Abrechnungsprüfung – eine von den tatsächlichen Verhältnissen und im Ergebnis den Maßgaben des § 1 Abs. 7 FPV 2022 abweichende, um einen Belegungstag gekürzte, Verweildauer zugrunde legte. Eine somit rein fiktive zeitliche Inkongruenz von Belegungstagen und Berechnungstagen erscheint dem Senat systemfremd und von der FPV 2022 nicht gedeckt. Im Ausgangspunkt geht diese vielmehr von einem Einklang von den für die Berechnung sowohl der tagesbezogenen Pflegeentgelte als auch der vollstationären Entgelte im Übrigen zugrunde zu legenden Tage aus. Die vom Krankenhaus gleichsam das Ergebnis einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst vorwegnehmende (fiktive) Kürzung der Verweildauer ist mithin auch der Ermittlung der Berechnungstage und damit der Berechnung der tagesbezogenen Pflegeentgelte zugrunde zu legen.
Aus den Regelungen in § 275c Abs. 6 Nr. 1 SGB V (in der hier einschlägigen, vom 23.09.20 bis 28.12.22 geltenden, alten Fassung., insoweit wortgleich zur aktuellen Fassung) ergibt sich entgegen der Auffassung der Beklagten nichts anderes. Vielmehr bekräftigen sie zur Überzeugung des Senats seine Auslegung der Abrechnungsbestimmungen.
Nach § 275c Abs. 6 Nr. 1 SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses als einzelfallbezogene Prüfung nicht zulässig bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 6a KHEntgG; Prüfergebnisse aus anderweitigen Prüfanlässen werden insoweit umgesetzt, dass in Fällen, in denen es nach einer Prüfung bei der Abrechnung von voll- oder teilstationären Entgelten verbleibt, für die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprünglich berücksichtigten Belegungstage beibehalten werden und in Fällen, in denen eine Prüfung zur Abrechnung einer ambulanten oder vorstationären Vergütung nach § 8 Abs. 3 KHEntgG führt, die Abrechnung tagesbezogener Pflegeentgelte entfällt.
Hätte mithin das Krankenhaus insgesamt, also auch für die Berechnung der vollstationären Entgelte im Übrigen, 10 Tage zugrunde gelegt und hätte dies zu einer bezogen auf die Verweildauer erfolgreichen Abrechnungsprüfung geführt, hätte das Krankenhaus allerdings die Pflegeentgelte gleichwohl nach 10 Belegungstagen ermitteln dürfen. Hieraus kann jedoch nicht der Schluss gezogen werden, dass eine – vermeintliche oder tatsächliche – sekundäre Fehlbelegung auch dann keine Auswirkungen auf die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte hat, wenn – wie hier – gar keine Abrechnungsprüfung durchgeführt wird. Das Krankenhaus verschafft sich durch die Vermeidung einer Abrechnungsprüfung bereits dadurch einen Vorteil, wie die Beklagte selbst einräumt, dass es das Risiko der auf beanstandete Rechnungen anfallenden Aufschlagszahlungen gemäß § 275c Abs. 3 SGB V minimiert. Gerade der Umstand, dass § 275c Abs. 6 Nr. 1 SGB V eine einzelfallbezogene Prüfung bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 6a KHEntgG ausschließt, steht der hier zu beurteilenden Abrechnungspraxis entgegen.
Schließlich folgt auch aus der von der Beklagten und dem Sozialgericht in Bezug genommenen Gesetzesbegründung zur Einführung der ab dem Jahr 2020 abzurechnenden tagesbezogenen Pflegeentgelte nichts anderes. Die Gesetzesbegründung (BT-Drs. 19/13397 S. 44) formuliert insoweit zwar, eine durch einzelne Kostenträger veranlasste Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verweildauer würde in diesem Zusammenhang lediglich zu einer Umverteilung zwischen den Kostenträgern, nicht aber zu einer insgesamt verminderten Zahlung führen. Die Pflegeentgelte dienen hiernach (primär) der Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a KHEntgG. Gleichwohl entfällt bei einer nach einer Abrechnungsprüfung festgestellten primären Fehlbelegung nach § 275c Abs. 6 Nr. 1 SGB V die Abrechnung tagesbezogener Pflegeentgelte völlig, obwohl auch hier Pflegekosten tatsächlich angefallen sind. Belegungstage für ein Pflegeentgelt können seitens der Krankenhäuser in diesen Fällen nicht abgerechnet werden. Letztere Regelung macht zur Überzeugung des Senats deutlich, dass die Regelung des § 275c Abs. 6 Nr. 1 SGB V ohnehin in erster Linie darauf abzielt, unnötigen Prüfaufwand zu vermeiden (vgl. BT-Drs. 19/13397 S. 45), der in Konstellationen wie der vorliegenden mangels Eröffnung eines neuen Prüffeldes unter Einschaltung des MD ebenso wenig zu gewärtigen ist wie bei einer nach Abrechnungsprüfung festgestellten primären Fehlbelegung. Der Gesetzesbegründung kann vor diesem Hintergrund keineswegs die stringent verfolgte Regelungsabsicht entnommen werden, Pflegeentgelte in jeglicher Konstellation unter Verweis auf das Pflegebudget und eine bloße Umverteilung bei den Krankenhäusern zu belassen.
Der Zinsanspruch ergibt sich bezüglich des Beginns der Verzinsung aus § 69 S. 3 SGB V i.V.m. § 286 BGB und bezüglich der Höhe aus § 15 Abs. 1 des nordrhein-westfälischen Sicherstellungsvertrags nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V, dem nach wie vor Gültigkeit zukommt.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 S. 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 S. 1 Teils. 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 S. 1 GKG.
Der Senat hat die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat.