Eilverfahren: Außerklinische Intensivpflege 24/7 nur bis Ende der Verordnung
KI-Zusammenfassung
Im einstweiligen Rechtsschutz begehrte ein gesetzlich Krankenversicherter außerklinische Intensivpflege im Umfang von 24 Stunden täglich. Das LSG NRW bestätigte die Verpflichtung der Krankenkasse aufgrund offener Tatsachenfragen und vorzunehmender Folgenabwägung, begrenzte die vorläufige Leistung jedoch auf den Zeitraum der zugrunde liegenden ärztlichen Verordnung. Eine darüber hinausgehende Verpflichtung bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens wurde verneint, weil spätere Folgeverordnungen nicht Verfahrensgegenstand sind und gesondert zu prüfen und zu bescheiden sind.
Ausgang: Beschwerde im Ergebnis zurückgewiesen, aber Leistungszeitraum der 24/7-Intensivpflege bis 31.10.2025 begrenzt; Kostentragung zu 3/4 zulasten der Krankenkasse.
Abstrakte Rechtssätze
Eine Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 SGG setzt die Glaubhaftmachung von Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund voraus; bei drohenden schweren, irreversiblen Nachteilen gelten gesteigerte Anforderungen aus Art. 19 Abs. 4 GG.
Ist eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren objektiv nicht möglich und ist der Ausgang der Hauptsache offen, ist über den Erlass einer einstweiligen Anordnung anhand einer Folgenabwägung unter Einbeziehung der grundrechtlichen Belange zu entscheiden.
Ein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V kommt in Betracht, wenn ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege besteht, der die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft erfordert.
Die vorläufige Verpflichtung zur Gewährung außerklinischer Intensivpflege im Eilverfahren ist grundsätzlich auf den Zeitraum der dem Verfahren zugrunde liegenden vertragsärztlichen Verordnung zu begrenzen.
Folgeverordnungen für spätere Zeiträume werden regelmäßig weder nach § 96 Abs. 1 SGG in ein laufendes Verfahren einbezogen noch im Eilverfahren mitentschieden; die Krankenkasse hat über jede Verordnung erneut zu prüfen und zu entscheiden.
Vorinstanzen
Sozialgericht Duisburg, S 46 KR 866/25 ER
Tenor
Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Duisburg vom 28.07.2025 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Verpflichtung, den Antragsteller mit außerklinischer Intensivpflege im Umfang von 24 Stunden täglich an sieben Tagen der Woche vorläufig zu versorgen, nur bis längstens zum 31.10.2025 besteht.
Die Antragsgegnerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Antragstellers für das Beschwerdeverfahren zu ¾.
Gründe
I.
Die Beteiligten streiten im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes über die Gewährung von außerklinischer Intensivpflege in einem Umfang von 24 Stunden täglich.
Der 00.00.0000 geborene, bei der Antragsgegnerin krankenversicherte, Antragsteller leidet an multiplen schwerwiegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen, verursacht durch einen hypoxisch-ischämischen Hirnschaden, insbesondere an epileptischer Enzephalopathie und spastischer Cerebralparese. Im Rahmen eines Klageverfahrens vor dem Sozialgericht Duisburg (S 50 KR 685/20) erklärte sich die Antragsgegnerin im August 2023 aufgrund eines medizinischen Sachverständigengutachtens des Facharztes für Kinderheilkunde N., Leiter der Kinderklinik am V. U. vom 07.07.2023 bereit, die Kosten für eine tägliche 24stündige spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege seit dem 01.01.2020, im Umfang der ärztlichen Verordnung, zu tragen.
Mit Bescheid vom 06.11.2024 bewilligte die Antragsgegnerin aufgrund einer „Folge-Verordnung“ der seinerzeit behandelnden Kinderärztin P. vom 21.10.2024 Leistungen der außerklinischen Intensivpflege für die Zeit vom 01.11.2024 bis 30.04.2025.
Im April 2025 ließ die Antragsgegnerin den Antragsteller durch den Medizinischen Dienst (MD) sozialmedizinisch begutachten. Dieser kam unter dem 04.04.2025 aufgrund einer Untersuchung im häuslichen Umfeld zu dem Ergebnis, die Voraussetzungen für Leistungen zur außerklinischen Intensivpflege seien nicht erfüllt, da keine täglichen/nahezu täglichen lebensbedrohlichen und unvorhergesehenen Ereignisse erkennbar seien, die einen fachpflegerischen Interventionsbedarf aufwiesen. Mit Bescheid vom 10.04.2025 lehnte es die Beklagte daraufhin ab, Kosten der außerklinischen Intensivpflege über den 30.04.2025 hinaus zu übernehmen. Der Antragsteller widersprach diesem Bescheid.
Mit Folgeverordnung vom 22.04.2025 verordnete der gegenwärtig behandelnde Kinderarzt F. außerklinische Intensivpflege für den Zeitraum vom 01.05.2025 bis zum 31.10.2025. Die Antragsgegnerin lehnte den hierauf gerichteten Antrag des Antragstellers mit Bescheid vom 28.04.2025 ab. Der Antragsteller widersprach auch diesem Bescheid.
Das Sozialgericht Duisburg hat die Antragsgegnerin nach Einholung eines Befundberichts von P. auf einen entsprechenden Antrag vom 29.04.2025 mit Beschluss vom 15.05.2025 verpflichtet, diesem außerklinische Intensivpflege im Umfang von 24 Stunden täglich an sieben Tagen der Woche nach ärztlicher Verordnung vorläufig - bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens - zu gewähren (Parallelverfahren L 10 KR 412/25 B ER).
Die Antragsgegnerin hat mit Widerspruchsbescheid vom 10.07.2025 die Widersprüche vom 15.04.2025 und 21.05.2025 gegen die Bescheide vom 10.04.2025 und 28.04.2025 zurückgewiesen. Gegen diese Entscheidung hat der Antragsteller die anhängige Klage S 46 KR 884/25, Sozialgericht Duisburg erhoben. Zudem hat das Sozialgericht mit dem vorliegend angegriffenen Beschluss die Antragsgegnerin verpflichtet, dem Antragsteller außerklinische Intensivpflege im Umfang von 24 Stunden täglich an sieben Tagen der Woche nach ärztlicher Verordnung vorläufig – bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens - zu gewähren.
Mit der hiergegen fristgerecht erhobenen Beschwerde vertritt die Antragsgegnerin weiterhin die Auffassung, das Sozialgericht habe den Sachverhalt aufklären müssen und nicht aufgrund einer Folgenabwägung entscheiden dürfen. Es verstoße mit dem angefochtenen Beschluss zudem gegen das Verbot der Vorwegnahme der Hauptsache. Die Antragsgegnerin legt ein weiteres Gutachten des MD vom 03.06.2025 vor, in welchem dieser unter Auswertung der vorliegenden Unterlagen, insbesondere der Pflegedokumentation des den Antragsteller versorgenden Pflegedienstes, bei seiner bisherigen Auffassung geblieben ist und ausdrücklich darauf hingewiesen hat, im Rahmen der Inaugenscheinnahme des Antragstellers hätten sich keine Hinweise auf gehäuftes Erbrechen oder ein Unvermögen, Speichel aus dem Mund selbständig abzuschlucken, mithin auf ein relevantes Aspirationsrisiko, ergeben.
Der Antragsteller hält den Beschluss des Sozialgerichts für zutreffend.
Der Senat hat im Parallelverfahren Befundberichte des den Antragsteller seit April 2025 behandelnden Kinderarztes F. eingeholt, auf deren Inhalt verwiesen wird.
Zwischenzeitlich liegt eine Folgeverordnung von F. vom 27.10.2025 vor, die außerklinische Intensivpflege für den Zeitraum vom 01.11.2025 bis 30.04.2026 verordnet. Hierüber hat die Antragsgegnerin noch nicht entschieden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streit und der Verwaltungsakten der Antragsgegnerin, der Gegenstand der Entscheidung gewesen ist, Bezug genommen.
II.
Die zulässige Beschwerde der Antragsgegnerin ist im Wesentlichen unbegründet. Das Sozialgericht hat die Antragsgegnerin zu Recht verpflichtet, dem Antragsteller außerklinische Intensivpflege im Umfang von 24 Stunden täglich an sieben Tagen der Woche nach ärztlicher Verordnung vorläufig zu gewähren (hierzu 1). Zu Unrecht hat das Sozialgericht jedoch die Leistungsgewährung bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens bewilligt. Die Antragsgegnerin kann im vorliegenden Verfahren nicht über den 31.10.2025 hinaus verpflichtet werden (hierzu 2).
1. Vorliegend begehrt der Antragsteller die vorläufige Versorgung mit Leistungen der Behandlungspflege. Damit richtet sich die Gewährung des einstweiligen Rechtsschutzes auf den Erlass einer Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 S. 2 SGG.
Nach § 86b Abs. 2 S. 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache, soweit nicht ein Fall des Abs. 1 vorliegt, eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (S. 2).
Die Erfolgsaussichten eines Hauptsacherechtsbehelfs (Anordnungsanspruch) und die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung (Anordnungsgrund) sind glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 ZPO).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts stellt Art. 19 Abs. 4 GG besondere Anforderungen an die Ausgestaltung des Eilverfahrens, wenn ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigungen entstehen können, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären. In solchen Fällen ist, wenn sich die Entscheidung an den Erfolgsaussichten der Hauptsache orientiert, die Sach- und Rechtslage nicht nur summarisch, sondern abschließend zu prüfen. Ist eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich, so ist anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden. In diesem Fall sind die grundrechtlichen Belange der Antragsteller umfassend in die Abwägung einzustellen (vgl. BVerfG, stattgebender Kammerbeschluss vom 12.05.2005 – 1 BvR 569/05 –, juris Rn. 24 ff.).
Nach diesen Grundsätzen ist die Antragsgegnerin jedenfalls aufgrund einer Folgen-abwägung verpflichtet, den Antragsteller vorläufig, im tenorierten zeitlichen Umfang, mit der begehrten Leistung zu versorgen.
Eine Entscheidung aufgrund einer Folgenabwägung ist zulässig, wenn der Sachverhalt unklar ist und seine Aufklärung in der mit Blick auf das Rechtsschutzbegehren angemessenen Zeit unter Berücksichtigung der gebotenen Prüfungsintensität objektiv unmöglich ist (Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl. 2022, § 86b SGG, Rn. 504 ). Dies ist vorliegend entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin der Fall. Der Ausgang des anhängigen Hauptsacheverfahrens ist, jedenfalls bezogen auf diesen Prüfungspunkt, offen und die notwendigen weiteren Ermittlungen sind im Eilverfahren wegen einerseits der Dringlichkeit der Sache und andererseits dem zu erwartenden Umfang der notwendigen Ermittlungen nicht möglich, so dass die geforderte Interessenabwägung vorzunehmen ist. Der Senat nimmt nach eigener Würdigung der Sach- und Rechtslage insoweit zunächst auf die zutreffenden Gründe der angefochtenen Entscheidung Bezug (§ 142 Abs. 2 S. 3 SGG).
Ergänzend weist er – vorbehaltlich einer Beweisaufnahme im Hauptsacheverfahren – darauf hin, dass nach der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren nur möglichen summarischen Prüfung ein Anspruch auf die begehrten Leistungen der außerklinischen Intensivpflege in Betracht kommen dürfte.
Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zur Krankenbehandlung gehört gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 4 SGB V auch die häusliche Krankenpflege und außerklinische Intensivpflege. Nach § 37c Abs. 1 S. 1 SGB V (eingefügt mit dem Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz vom 28.12.2020, BGBl. I 2220) haben Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist (§ 37c Abs. 1 S. 2 SGB V). Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege umfasst u.a. die medizinische Behandlungspflege, die zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (§ 37c Abs. 1 S. 3 SGB V). Die Leistung bedarf der Verordnung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt, die oder der für die Versorgung dieser Versicherten besonderes qualifiziert ist (§ 37c Abs. 1 S. 4 SGB V). Gemäß § 37c Abs. 1 S. 8 Nr. 1 SGB V bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Anforderungen an den besonders hohen Bedarf an Behandlungspflege. Diese Konkretisierung hat der G-BA in der Richtlinie über die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege (vom 19.11.2021, zuletzt geändert mit Beschluss vom 18.06.2025, BAnz AT 30.06.2025 B7 ) vorgenommen, die am 15.09.2023 in Kraft getreten ist und in § 4 die Voraussetzungen einer Verordnung von außerklinischer Intensivpflege vorgibt.
Soweit zwischen den Beteiligten in Streit steht, ob bei dem Antragsteller ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, insbesondere die hierfür notwendige Erforderlichkeit der ständigen Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft, vorliegt, lässt sich der Sachverhalt im Rahmen des vorliegenden einstweiligen Rechtsschutzverfahrens nicht abschließend klären. Die Gutachter des MD haben insoweit andere Feststellungen, insbesondere zum Umfang und zur Gefährlichkeit des bestehenden Aspirationsrisikos, getroffen als die behandelnden Ärzte und auch der im Vorprozess gehörte Sachverständige N..
Nach Auffassung des Senats spricht jedoch einiges dafür, dass die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft erforderlich sein könnte. Der im Beschwerdeverfahren ergänzend gehörte, aktuell behandelnde, Kinderarzt F. hat unter dem 27.06.2025 ausgeführt, es träten täglich lebensbedrohliche Situationen auf, die die Anwesenheit medizinischen Fachpersonals erforderten. Insbesondere bestehe sehr wohl ein relevantes Aspirationsrisiko aufgrund einer ausgeprägten Hypersalivation; das Schlucken des Speichels sei stark beeinträchtigt, auch da eine aktive Kopfkontrolle fehle. Allerdings spricht wiederum gegen die Richtigkeit der Auffassung des behandelnden Arztes, dass dieser von einer Dauerbeatmung des Antragstellers ausgeht. Eine solche liegt nach den MD-Gutachten jedoch gar nicht vor. Zudem kommt einer Dauerbeatmung keine ausschlaggebende Bedeutung für die Frage des Behandlungsbedarfs zu, denn nach § 4 Abs. 2 AKI-RL kann bei der Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen nicht alleine auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Tracheostomas abgestellt werden.
Die endgültige Klärung dieser Problematik und der streitigen Tatsachenfragen bleibt dem Hauptsacheverfahren vorbehalten. Der Senat weist jedoch ergänzend darauf hin, dass die Antragsgegnerin es in begrenztem Umfang selbst in der Hand hat, die von ihr nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen wohl für erforderlich gehaltene weitere Sachaufklärung zum Umfang des Behandlungspflegebedarfs des Antragstellers durchzuführen. Es ist ihr auch während eines laufenden Verfahrens unbenommen, Ermittlungen durchzuführen und beispielsweise pflegerische oder medizinische Gutachten einzuholen.
Einen Anordnungsgrund hat der Antragsteller angesichts der mit den begehrten Leistungen verbundenen Kostenbelastung und der finanziellen Situation seiner Eltern hinreichend glaubhaft gemacht.
2. Die Verpflichtung der Antragstellerin besteht jedoch nicht, wie vom Sozialgericht angenommen, bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens, sondern nur bis zum 31.10.2025. Nur bis zu diesem Zeitpunkt hat die dem vorliegenden Verfahren zugrundeliegende Verordnung vom 22.04.2025 außerklinische Intensivpflege verordnet. Die nunmehr neu vorgelegte Folgeverordnung vom 27.10.2025 ist nicht Gegenstand des Beschwerdeverfahrens geworden.
Die Antragsgegnerin kann und muss vielmehr hinsichtlich jeder Verordnung erneut prüfen, ob die Voraussetzungen der Leistungsgewährung vorliegen (vgl. BSG, Urteil vom 21.11.2002 – B 3 KR 13/02 R –, juris Rn. 13 f.). Eine Einbeziehung von Folgeverordnungen (und ggf. diese betreffenden Bescheiden nach § 96 Abs. 1 SGG) scheidet regelhaft aus. Es ist vielfach, so etwa im Bereich der häuslichen Krankenpflege, die von mannigfachen Voraussetzungen abhängt, nicht von vornherein erkennbar, ob es um in allen wesentlichen Punkten gleich gelagerte Sachverhalte geht und sich ausschließlich dieselbe Rechtsfrage stellt. Dies wäre aber unabdingbare Voraussetzung, damit die den Verwaltungsakt erlassende Behörde schon bei der Erstellung des Bescheides entscheiden kann, ob sie bei laufendem Klageverfahren gegen einen gleichartigen früheren Bescheid erneut über eine Rechtsbehelfsbelehrung nach § 36 SGB X über die Möglichkeit des Widerspruchs zu erteilen oder nunmehr einen Hinweis auf § 96 SGG über die Einbeziehung des Verwaltungsakts in das laufende Klageverfahren zu geben hat. Auch der Adressat des Bescheides und das Gericht müssten im Falle eines Hinweises nach § 96 SGG sofort bei Kenntnisnahme entscheiden können, ob entgegen diesem Hinweis ein Widerspruchsverfahren durchzuführen bzw. der Hinweis auf die Einbeziehung in das Klageverfahren zu Recht erfolgt ist. Um dieser Unsicherheit vorzubeugen, ist eine entsprechende Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG auf Folgebescheide für spätere Zeiträume im Bereich der üblicherweise quartalsweise verordneten häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V) generell abzulehnen (vgl. zum Ganzen: BSG a.a.O.).
Die Übertragung dieser zur häuslichen Krankenpflege ergangenen Rechtsprechung auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V ist zur Überzeugung des Senats gerechtfertigt und geboten (dazu bereits Beschluss des Senats vom 29.09.2025 – L 10 KR 797/24 B ER ). Nach § 11 Abs. 1 AKI-RL bedürfen die von der oder dem Versicherten durch Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung beantragten Leistungen der Genehmigung durch die Krankenkasse. Die Verordnung vom 27.10.2025 ist daher weder Gegenstand des Beschwerdeverfahrens noch des beim Sozialgericht anhängigen Hauptsacheverfahrens geworden.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung von §§ 183, 193 Abs. 1 SGG.
Dieser Beschluss ist nicht mit der Beschwerde anfechtbar (§ 177 SGG).