Beschwerde gegen einstweilige Kostenübernahme für Retransition (Brustaufbau) zurückgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Antragstellerin begehrte im einstweiligen Rechtsschutz die Übernahme stationärer Kosten für beidseitigen Brustaufbau im Rahmen einer Retransition; das SG lehnte ab, das LSG weist die Beschwerde zurück. Entscheidend war, dass der Eingriff als neue Behandlungsmethode i.S.v. §135 SGB V steht und daher bis zu einer G‑BA‑Entscheidung grundsätzlich nicht erstattungsfähig ist. Zudem waren Anordnungsanspruch und Eilbedürftigkeit nicht glaubhaft gemacht; auch Schutzwürdigkeit des Vertrauens wurde verneint. Außergerichtliche Kosten werden nicht erstattet.
Ausgang: Beschwerde gegen die Abweisung des Antrags auf einstweilige Kostenübernahme für den Brustaufbau als unbegründet abgewiesen; außergerichtliche Kosten nicht erstattungsfähig.
Abstrakte Rechtssätze
Für die Anordnung vorläufiger Regelungen nach §86b Abs.2 SGG muss sowohl der Anordnungsanspruch als auch der Anordnungsgrund glaubhaft gemacht werden; bloße Behauptungen genügen nicht.
Neue Untersuchungs‑ und Behandlungsmethoden, die dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt des §135 SGB V unterfallen, sind grundsätzlich bis zur Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht als Kassenleistung durchsetzbar.
Ein Anspruch aus Vertrauensschutz kommt nur in Betracht, wenn eine geschlechtsangleichende Behandlung bereits genehmigt war oder die Behandlung durch einen GKV‑Leistungserbringer unmittelbar begonnen wurde und ein behandlungsplan vorlag; bloße frühere Maßnahmen begründen keinen schutzwürdigen Vertrauensbestand.
Ein Anordnungsgrund liegt nur vor, wenn bei Abwarten des Hauptsacheverfahrens überwiegend wahrscheinlich unzumutbare Nachteile entstehen; die bloße Schilderung psychischer Belastungen reicht nicht aus, wenn alternative vorübergehende Behandlungsmaßnahmen zumutbar erscheinen und weitergehende medizinische Feststellungen dem Hauptsacheverfahren vorbehalten sind.
Außergerichtliche Kosten werden in Beschwerdeverfahren im sozialgerichtlichen Verfahren nach §§183, 193 SGG regelmäßig nicht erstattet, wenn dies so entschieden ist.
Vorinstanzen
Sozialgericht Düsseldorf, S 26 KR 1950/25 ER
Tenor
Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.12.2025 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
Gründe
Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.12.2025 ist zulässig, aber unbegründet.
Das Sozialgericht hat es zu Recht abgelehnt,
die Antragsgegnerin im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes zu verpflichten, die Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung zum beidseitigen Brustaufbau zu übernehmen.
Gemäß § 86b Abs. 2 S. 2 SGG sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (sog. Regelungsanordnung). Die Antragsteller haben dabei sowohl das behauptete Rechtsverhältnis - Anordnungsanspruch - als auch die Notwendigkeit einer vorläufigen Regelung - Anordnungsgrund - glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 ZPO).
1. Hiernach ist bereits ein Anordnungsanspruch nicht ausreichend glaubhaft gemacht.
Soweit die Antragstellerin auch im Berufungsverfahren meint, den geltend gemachten Anspruch auf eine ausgeprägte Geschlechtsinkongruenz stützen zu können, verkennt sie, dass es sich bei der Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt nach § 135 SGB V unterfällt, handelt (BSG, Urteil vom 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R -, Rn. 20). Geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen können hiernach bis zu einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses vielmehr grundsätzlich nicht beansprucht werden. Ob bei der Antragstellerin ein durch Geschlechtsinkongruenz bedingter Leidensdruck vorlag, zu dessen Heilung, Linderung oder Verhütung der Verschlimmerung die streitgegenständliche Mastektomie unter Berücksichtigung des für Eingriffe in ein gesundes Organ geltenden strengen Maßstabes (BSG a.a.O. Rn. 16, 19 m.w.N.) notwendig ist, kann daher dahinstehen, bedürfte unabhängig davon aber, worauf das Sozialgericht zutreffend hingewiesen hat, weiterer, dem Hauptsacheverfahren vorzubehaltender Ermittlungen. In diesem Zusammenhang wäre auch der besonderen Situation Rechnung zu tragen, die sich daraus ergibt, dass es sich im Fall der Antragstellerin um eine Retransition nach einem zu diesem Zeitpunkt diagnostizierten Frau-zu-Mann-Transsexualismus und nachfolgender Mastektomie im Juli 2022 handelt.
Zur Überzeugung des Senats dürfte in der vorliegenden Konstellation auch aus Gründen des Vertrauensschutzes der geltend gemachte Anspruch nicht in Betracht kommen. Zwar hat das Bundessozialgericht ausgeführt, auch wenn § 135 Abs. 1 SGB V einem Anspruch auf eine geschlechtsangleichende Behandlung entgegenstehe, könne es der aus Art. 20 Abs. 3 GG hergeleitete Grundsatz des Vertrauensschutzes gebieten, einem durch gefestigte Rechtsprechung begründeten Vertrauenstatbestand erforderlichenfalls durch Bestimmungen zur zeitlichen Anwendbarkeit einer geänderten Rechtsprechung oder Billigkeitserwägungen im Einzelfall Rechnung zu tragen. Insoweit liege es nahe, dass die Krankenkassen für bereits begonnene Behandlungen von Transsexuellen aus Gründen des Vertrauensschutzes die Kosten wie bisher weiterhin zu übernehmen haben (BSG a.a.O. Rn. 3; vgl. auch BSG, Urteil vom 28.08.2024 - B 1 KR 28/23 R - Rn. 26 ff.).
Derzeit fehlen aber Anhaltspunkte für ein schutzwürdiges Vertrauen der Antragstellerin. Schutzwürdiges Vertrauen kommt insoweit in Betracht, wenn eine geschlechtsangleichende Behandlung bereits genehmigt war - was hier zweifelsfrei nicht der Fall ist - oder - in Ermangelung eines insoweit bindenden Verwaltungsakts - die geschlechtsangleichende Behandlung unmittelbar durch einen Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) begonnen wurde und der Behandlung ein die streitige Leistung einschließender Behandlungsplan zugrunde lag (Urteil des BSG vom 28.08.2024 a.a.O. Rn. 28).
Eine durch die Antragsgegnerin oder einen anderen Leistungsträger der GKV begonnene Retransition mit entsprechendem Behandlungsplan liegt hinsichtlich des ohnehin erstmalig im Februar 2024 und damit nach Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung beantragten Brustaufbaus ersichtlich nicht vor. Zur Überzeugung des Senats vermögen auch die zulasten der Antragsgegnerin im Jahr 2022 erbrachten Maßnahmen im Zusammenhang mit der seinerzeit durchgeführten Transition Frau - Mann Vertrauensschutz nicht zu begründen. Vielmehr spricht derzeit alles dafür, dass die ursprüngliche Transition abgeschlossen war und die gewünschte Retransition eine neue Behandlung darstellt. Hierfür sprechen durchaus auch die Ausführungen der psychotherapeutischen Praxis J., O., vom 08.11.2024, wonach es - bei Verneinung einer initialen medizinischen Fehlbeurteilung hinsichtlich des Frau-zu-Mann-Transsexualismus - Ende 2022/Anfang 2023 zu einem Wechsel des Geschlechtsidentitäterlebens gekommen sei.
Zur endgültigen Entscheidung dieser Frage mag es erforderlich sein, die medizinischen Unterlagen des ursprünglichen Eingriffs ebenso vollständig beizuziehen wie diejenigen seit dem seitens des Therapeuten dargelegten Wechsel des Geschlechtsidentitäterlebens und ggf. einer weitergehenden Würdigung unter Berücksichtigung der sich stellenden tatsächlichen und juristischen Fragen zu unterziehen. Gelangte man sodann zu dem Ergebnis, dass doch Vertrauensschutz zuzubilligen ist, bliebe jedoch - wie bereits dargelegt - gutachtlich zu prüfen, ob eine medizinische Indikation für den gewünschten Eingriff vorliegt. Entsprechende komplexe und zeitaufwändige Ermittlungen müssen und können dem Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben.
2. Zudem fehlt es auch an der Glaubhaftmachung eine Anordnungsgrundes. Ein solcher ist nur glaubhaft gemacht, wenn überwiegend wahrscheinlich ist, dass den Antragstellern bei einem Abwarten des Ausgangs des Hauptsacheverfahrens unzumutbare Nachteile entstünden (Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG , Rn. 412).
Soweit die Antragstellerin vorträgt, jeder weitere Aufschub verlängere den medizinisch relevanten Leidenszustand und verschärfe die psychische Beeinträchtigung, ist nicht dargetan oder erkennbar, dass nicht zumindest vorübergehend, bis zu einer Entscheidung im Hauptsacheverfahren, eine (weitere) psychiatrische/psychosomatische Behandlung zumutbar ist.
Die vorgelegten Berichte des psychologischen Psychotherapeuten J. belegen eine besondere Eilbedürftigkeit zur Überzeugung des Senats nicht. Vielmehr begründen die Umstände des bisherigen Behandlungsverlaufs die zwingende Notwendigkeit der eingehenden Befundung und Untermauerung der medizinischen Rechtfertigung des begehrten Eingriffs. Dass die Antragstellerin in der Lage ist, eigenständig eine informierte und wohlüberlegte Entscheidung für einen operativen Eingriff zu treffen, erscheint deshalb als zumindest erheblich zweifelhaft, als sie zum einen bereits einmal eine entsprechende Entscheidung, seinerzeit für den gegenteiligen Eingriff, die Entfernung der Brüste, getroffen hat, den sie nunmehr selbst für falsch hält, und zum anderen nach eigenen Einlassungen bereits drei Tage nach der Mastektomie im Juli 2022 den Wunsch einer Retransition entwickelte.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung der §§ 183, 193 Abs. 1 SGG.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).