Streitwertfestsetzung bei Individualbudget: Begrenzte Mehrvergütung für Quartal I/2003
KI-Zusammenfassung
Der Kläger rügte die vom Sozialgericht festgesetzte Höhe des Streitwerts in einer Auseinandersetzung um Kürzung seines Honorars für Quartal I/2003 aufgrund einer erhöhten Patientenzahl. Zentral war, ob der Streitwert nach allgemeinen Regeln zur Individualbudget-Erhöhung oder nach der konkret begehrten Mehrvergütung zu bemessen ist. Das LSG senkte den Streitwert und setzte ihn auf 6.742,00 EUR fest, weil der Kläger lediglich die Vergütung für 318 "mehrbehandelte" Patienten für das konkrete Quartal geltend machte. Der Senat ließ eine Abweichung von pauschalen Berechnungsmethoden zu, wenn das Begehren konkret beziffert ist.
Ausgang: Beschwerde in Bezug auf die Streitwertfestsetzung zum Teil stattgegeben; Streitwert auf 6.742,00 EUR festgesetzt
Abstrakte Rechtssätze
Der Streitwert nach § 52 Abs. 1 GKG bemisst sich grundsätzlich nach der wirtschaftlichen Bedeutung der Streitsache; maßgeblich ist das wirtschaftliche Interesse des Klägers an dem erstrebten Erfolg.
Bei einem Begehren auf Erhöhung des Individualbudgets ist grundsätzlich die Differenz zwischen Fachgruppenquote und praxisindividueller Quote zugrunde zu legen; die Bemessung erfolgt mithilfe des Auszahlungspunktwertes über einen Zeitraum von acht Quartalen und einer pauschalen Kürzung um 50 % für Praxiskosten.
Von diesen allgemeinen Grundsätzen kann abgewichen werden, wenn der Kläger sein Begehren ausdrücklich auf eine konkret bezifferte Mehrvergütung für ein bestimmtes Quartal und eine konkrete Patientenzahl beschränkt; in diesem Fall bestimmt sich der Streitwert nach der konkret begehrten Mehrvergütung.
Beschlüsse über die Streitwertfestsetzung im Beschwerdeverfahren sind unanfechtbar, soweit das Verfahren den Vorschriften des SGG folgt (§ 177 SGG).
Zitiert von (1)
1 neutral
Vorinstanzen
Sozialgericht Düsseldorf, S 33 KA 255/04
Tenor
Auf die Beschwerde des Klägers wird der Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 28.09.2005 zu Ziffer 2) abgeändert. Der Streitwert für das Verfahren S 33 KA 255/04 wird auf 6.742,00 EUR festgesetzt. Das Beschwerdeverfahren ist gerichtskostenfrei. Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe
I.
Streitig war, ob und inwieweit die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartale I/2003 zutreffend gemäß § 7 Honorarverteilungsmaßstab (HVM) gekürzt hat. Dem lag zugrunde, dass der Kläger im streitbefangenen Quartal 2.116 GKV-Patienten behandelt hat. Dies waren 318 Patienten mehr als im Durchschnitt der acht Quartale zuvor. Der Kläger hat dies auf die mangelnde Versorgungssituation in P zurückgeführt. Er hat deshalb im Widerspruchsverfahren beantragt, sein Individualbudget um die Punktzahlen der von ihm im Quartal I/2003 "mehrbehandelten" Patienten zu erhöhen. Der Widerspruch blieb erfolglos. Die hiergegen gerichtete Klage hat der Kläger unter dem 27.09.2005 zurückgenommen.
Das Sozialgericht (SG) hat den Streitwert mit Beschluss vom 28.09.2005 auf 13.250,00 EUR festgesetzt. Maßgebend für den Streitwert sei die Bedeutung der Sache für den Kläger. Die wirtschaftlichen Auswirkungen würden durch die Differenz der Fachgruppenquote und der praxisindividuellen Quote bestimmt. Diese Differenz, multipliziert mit dem der Individualbudgetierung unterliegenden anerkannten Leistungsbedarf, ergebe die tatsächlichen wirtschaftlichen Auswirkungen der Begrenzung des abrechenbaren Punktzahlenvolumens. Hiernach errechne sich Minderung der Honoraranforderung des Klägers in I/2003 mit 13.250,00 EUR.
Diese Entscheidung greift der Kläger mit der Beschwerde an. Er trägt vor, sein Begehren sei nicht darauf gerichtet gewesen, die Differenz zwischen praxisindividueller Quote und Fachgruppenquote zu erlangen. Ihm sei es lediglich darum gegangen, dass das Individualbudget um den Leistungsanteil erhöht werde, der durch die "mehrbehandelten" 318 Patienten bedingt sei. Die tatsächliche Vergütung pro Patient belaufe sich auf durchschnittlich 21,20 EUR. Bezogen auf 318 Patienten folge hieraus eine berechtigte zusätzliche Honoraranforderung von 6.742,00 EUR. Ihm sei es nur darum gegangen, diesen Anteil vergütet zu bekommen.
II.
Die statthafte und im übrigen zulässige Beschwerde ist im tenorierten Umfang begründet.
Nach § 52 Abs. 1 GKG in der Fassung des Kostenmodernisierungsgesetzes vom 01.07.2004 (BGBl. I, 718) bestimmt sich die Höhe des Streitwertes nach der sich aus dem Antrag des Klägers ergebenden Bedeutung der Streitsache. Maßgebend ist grundsätzlich dessen wirtschaftliches Interesse am Ausgang des Verfahrens (Senatsbeschlüsse vom 26.03.2003 - L 10 B 2/03 KA - und 13.08.2003 - L 10 B 10/03 KA ER -). Geht es dem jeweiligen Kläger um eine Erhöhung seines Individualbudgets auf den durchschnittlichen Punktzahlengrenzwert seiner Fachgruppe, ist grundsätzlich zunächst die Differenz zum individuellen Punktzahlenvolumen festzustellen. Zu Grunde zu legen ist dabei der jeweils maßgebende Auszahlungspunktwert. Sodann ist von einem Zeitraum von acht Quartalen auszugehen und der sich anhand des Auszahlungspunktwertes insoweit ergebende Betrag unter Berücksichtigung - pauschalierter - Praxiskosten von 50 v.H. zu reduzieren (LSG Nordrhein-Westfalen vom 24.07.2002 - L 11 B 9/02 KA -).
Der Senat erachtet es als vertretbar, von diesen Grundsätzen angesichts des vom Kläger nochmals präzisierten Begehrens abzuweichen. Dem Kläger ging es nicht um eine generelle Erhöhung des Individualbudgets für zukünftige Quartale. Sein Begehren war allein darauf gerichtet, die nach seiner Auffassung aus der Behandlung von 318 weiteren Patienten folgende zusätzliche Honoraranforderung mittels Erhöhung der Fallzahl in das ihm zuerkannte Individualbudget I/2003 einzubeziehen und letztlich vergütet zu bekommen. Dieses ausdrücklich solchermaßen konkretisierte Begehren rechtfertigt es, seiner Berechnung zu folgen und von einer angestrebten Mehrvergütung in Höhe von 6.742,00 EUR für das Quartal I/2003 auszugehen.
Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).