Berufung zurückgewiesen: Erstattung von Krankenvergütung und Beweiskraft des MDK-Gutachtens

Landesarbeitsgericht Köln · 11 Sa 1097/01 · 01.08.2002

KI-Zusammenfassung

Die Ersatzkasse klagte auf Erstattung gezahlter Krankenvergütung für sechs Wochen, nachdem der Arbeitgeber Entgeltfortzahlung abgelehnt hatte. Strittig war, ob die zweite Arbeitsunfähigkeit mit der ersten in Zusammenhang stand. Das LAG bestätigte die Klage: Das Gutachten des Medizinischen Dienstes habe öffentliche Urkundenwirkung (§ 418 ZPO) und wies nach, dass es sich um verschiedene Krankheiten handelte. Ein gegenteiliger Gegenbeweis scheiterte an der ärztlichen Schweigepflicht und fehlender Entbindungserklärung.

Ausgang: Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Arbeitsgerichts Aachen wird zurückgewiesen; die Klage der Ersatzkasse auf Erstattung der Krankenvergütung wird bestätigt.

Abstrakte Rechtssätze

Ein vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erstelltes sozialmedizinisches Gutachten ist als öffentliche Urkunde zu qualifizieren und entfaltet die Beweiskraft des § 418 Abs. 1 ZPO.

Arbeitsunfähigkeitszeiten, die auf verschiedenen Krankheiten beruhen, begründen jeweils eine eigenständige sechswöchige Entgeltfortzahlungspflicht; zeitliche oder örtliche Nähe der Symptome genügt dafür nicht.

Die Krankenkasse wird durch gesetzliche Hinderungsgründe (z. B. Schutzvorschriften) in der Substantiation medizinischer Tatsachenbehauptungen nicht zu einem prozessualen Nachteil geführt; sie kann sich auf das Gutachten des Medizinischen Dienstes stützen.

Für den Gegenbeweis gegen ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ist der Arbeitgeber beweispflichtig; die Einholung eines gerichtlich bestellten Sachverständigengutachtens scheitert, wenn die ärztliche Schweigepflicht des nicht am Prozess beteiligten Arbeitnehmers nicht durch dessen Entbindungserklärung beseitigt wird.

Vorinstanzen

Arbeitsgericht Aachen, 3 Ca 805/01

Leitsatz

1. Das von einem Medizinischen Dienst im Auftrag der Krankenkasse erstellte Sozialmedi- zinische Gutachten über den Zusammenhang zwischen zwei Arbeitsunfähigkeitszeiten zur Ermittlung des Leistungspflichtigen für den zweiten Zeitraum ist eine öffentliche Urkunde mit der Beweiskraft des § 418 Abs. 1 ZPO. 2. Die gegen den Arbeitgeber auf Erstattung ihrer Leistung an den Arbeitnehmer klagende Krankenkasse ist an der Substantiierung ihrer Behauptung, die erneute Arbeitsunfähigkeit, für die sie Krankenvergütung geleistet hat, stehe in keinem die Leistungspflicht des Arbeitgebers ausschließenden Zusammenhang mit der ersten, weitgehend durch Gesetz gehindert; daraus kann ihr kein prozessualer Nachteil erwachsen. 3. Beruft sich der Arbeitgeber zur Führung des Gegenbeweises gegen das Gutachten des Medizinischen Dienstes auf ein gerichtlich einzuholendes medizinisches Sachverständigen-gutachten, so steht der Beweiserhebung ein nicht behebbares Beweishindernis entgegen, wenn er keine Erklärung des nicht am Prozess beteiligten Arbeitnehmers beibringt, die den Sachverständigen von seiner ärztlichen Schweigepflicht entbindet.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das am 19.07.2001 verkündete Urteil des Arbeitsge- richts Aachen - 3 Ca 805/01 - wird auf ihre Kosten zurückgewiesen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Rubrum

TATBESTAND und ENTSCHEIDUNGSGRÜNDE

Die Parteien - nämlich die klagende Ersatzkasse und die beklagte KG, die den bei der Klägerin versicherten Arbeitnehmer G. beschäftigt und ihm unter dem 15, 11. 2000 betriebsbedingt zum 30. 06. 2001 gekündigt hat streiten um die Erstattung von Krankenvergütung für sechs Wochen in Höhe von 3.380,04 DM, die die Klägerin dem Arbeitnehmer in der Zeit seiner Arbeitsunfähigkeit vom 09. 11. 2000 bis 21. 01. 2001 gezahlt hat, nachdem die Beklagte eine Entgeltfortzahlung abgelehnt hatte. Die Arbeitsunfähigkeit beruhte auf einer Operation des Arbeitnehmers an der rechten Hand wegen eines Karpaltunnelsyndroms, das sich durch Sensibilitätsstörungen bemerkbar machte. Die Beklagte begründet ihre Ablehnung mit der Behauptung, es liege eine Arbeitsunfähigkeit "infolge derselben Krankheit" vor, derentwegen der Arbeitnehmer schon vom 07. 08. bis 01. 11. 2000 arbeitsunfähig war. Diese Arbeitsunfähigkeit beruhte ebenfalls auf einer Operation an der rechten Hand - allerdings wegen einer Dupuytren - Erkrankung. Die Klägerin hat ein Sozialmedizinisches Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Nordrhein vorgelegt. Demzufolge besteht kein innerer Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen; zudem sei die zweite Operation nicht wegen der ersten erforderlich geworden und sei nicht als deren Folge anzusehen. Das Arbeitsgericht hat der Klage stattgegeben, mit ihrer Berufung verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.

1. Die Parteien - nämlich die klagende Ersatzkasse und die beklagte KG, die den bei der Klägerin versicherten Arbeitnehmer G. beschäftigt und ihm unter dem 15, 11. 2000 betriebsbedingt zum 30. 06. 2001 gekündigt hat streiten um die Erstattung von Krankenvergütung für sechs Wochen in Höhe von 3.380,04 DM, die die Klägerin dem Arbeitnehmer in der Zeit seiner Arbeitsunfähigkeit vom 09. 11. 2000 bis 21. 01. 2001 gezahlt hat, nachdem die Beklagte eine Entgeltfortzahlung abgelehnt hatte. Die Arbeitsunfähigkeit beruhte auf einer Operation des Arbeitnehmers an der rechten Hand wegen eines Karpaltunnelsyndroms, das sich durch Sensibilitätsstörungen bemerkbar machte. Die Beklagte begründet ihre Ablehnung mit der Behauptung, es liege eine Arbeitsunfähigkeit "infolge derselben Krankheit" vor, derentwegen der Arbeitnehmer schon vom 07. 08. bis 01. 11. 2000 arbeitsunfähig war. Diese Arbeitsunfähigkeit beruhte ebenfalls auf einer Operation an der rechten Hand - allerdings wegen einer Dupuytren - Erkrankung. Die Klägerin hat ein Sozialmedizinisches Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Nordrhein vorgelegt. Demzufolge besteht kein innerer Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen; zudem sei die zweite Operation nicht wegen der ersten erforderlich geworden und sei nicht als deren Folge anzusehen. Das Arbeitsgericht hat der Klage stattgegeben, mit ihrer Berufung verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.

II. Die Berufung ist nicht begründet. Das Arbeitsgericht hat der Klage zu Recht stattgegeben. Der Arbeitnehmer G. hatte für seine Arbeitsunfähigkeit ab 09. 11. 2000 einen Entgeltfortzahlungsanspruch für sechs Wochen, der durch den Eintritt der Klägerin auf diese übergegangen ist (§ 115 Abs. 1 SGB X, § 3 Abs. 1 S. 1 EFZG).

Zu Unrecht erhebt die Beklagte den Erschöpfungseinwand (Erschöpfung der auf sechs Wochen begrenzten Entgeltfortzahlungspflicht) . Arbeitsunfähigkeitszeiten, die auf verschiedenen Krankheiten beruhen, lösen jedesmal erneut eine sechswöchige Entgeltfortzahlungspflicht aus (Mari-enhagen/Künzl, Entgeltfortzahlung, § 3 Rn. 52). Daß dem vorliegend so war, ist durch das Gutachten des Medizinischen Dienstes bewiesen - und zwar gem. § 418 Abs. 1 ZPO. Es handelt sich bei dem Gutachten nämlich nicht wie die Beklagte meint - um ein Privatgutachten mit "dürftigem" Inhalt, sondern um eine öffentliche Urkunde mit gesetzlichem Inhalt. Denn der Medizinische Dienst ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 278 Abs.l S. 2 SGB V), deren Ärzte bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen sind (§ 275 Abs.5 SGB V). Er ist auf Anfrage der Krankenkassen zur Abgabe einer gutachtlichen Stellungnahme verpflichtet, um diesen die Prüfung von Voraussetzung, Art und Umfang zu erbringender Leistungen zu ermöglichen (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), wozu bei wiederholten Arbeitsunfähigkeitszeiten auch die Frage gehört, ob sie auf verschiedenen Krankheiten beruhen und deshalb für sechs Wochen die Leistungspflicht des Arbeitgebers der der Krankenkasse vorangeht.

Zwar ist der Beweis gem. § 418 Abs. 1 ZPO dem Gegenbeweis zugänglich (§ 418 Abs.2 ZPO). Diesen hat die Beklagte jedoch nicht geführt:

Zunächst einmal kann sich die Beklagte nicht, wie sie es versucht, auf einen Beweis des ersten Anscheins berufen, wobei offen bleiben mag, inwieweit sich ein solcher überhaupt gegen einen bereits geführten Vollbeweis durchsetzen kann. Keineswegs sprechen vorliegend überwiegende Umstände dafür, daß ein innerer Zusammenhang zwischen den beiden Arbeitsunfähigkeitszeiten besteht - etwa im Sinne ein und desselben Grundleidens oder einer wechselseitigen Verursachung. Zeitliche Nähe der beiden Ausfallzeiten und räumliche Nähe der Symptome reichen dafür nicht aus.

Dies zum einen deshalb, weil die unstreitigen Diagnosen der Krankheiten derart verschiedenartig sind, daß eine wechselseitige Verursachung oder das Hervorgehen beider Krankheiten aus einem Grundleiden grundsätzlich fern liegt. Bei der Dupuytren-Erkrankung verursacht die Symptome (Fingerkrummstellung) im wesentlichen eine Bindegewebswucherung, beim Karpaltunnelsyndrom beruhen die Symptome (Mißempfindungen in der Hand, evtl. späterer Muskelschwund im Daumenballen) auf der Druckschädigung eines bestimmten Nerven (vgl. Stichwort Dupuytren Kontraktur und Karpaltunnelsyndrom in Duden, Das Wörterbuch medizinischer Fachausdrücke, 3. Aufl. und Hexal, Taschenlexikon Medizin, 1993). Bindegewebswucherung und Neuropathie liegen auf ganz verschiedenen medizinischen Ebenen.

Zum anderen spricht gegen die Spekulation der Beklagten die Tatsache, daß beide Krankheiten zumindest in der Anfangsphase nicht mit einer Arbeitsunfähigkeit einhergehen müssen; beide werden in diesem Fall zur Arbeitsunfähigkeit erst dann, wenn sich der Erkrankte dazu entschließt, sie mit einer medizinischen Behandlung zu bekämpfen, die ihrerseits erst eine arbeitsvertragliche Tätigkeit verbietet. Deshalb liegt nichts näher, als daß der Erkrankte die Entscheidung trifft, in zeitlichem Abstand zunächst die eine, sodann die andere Krankheit operativ anzugehen, wodurch jede Befremdung über räumliche und zeitliche Nähe sich in nichts auflöst: Es widerspricht keinesfalls der Lebenserfahrung, daß ein mehrfach erkrankter aber nicht arbeitsunfähiger Arbeitnehmer die erforderlichen Therapien hintereinanderreiht und dadurch zunächst die erste und dann die weiteren Arbeitsunfähigkeitszeiten auslöst.

Es spricht auch keine überwiegende Wahrscheinlichkeit für die Spekulation der Beklagten, es läge ein Tatbestand sich überlappender Arbeitsunfähigkeiten und damit ein Anwendungsfall für die von der Rechtsprechung angenommene "Einheit des Verhinderungsfalles" vor. Zum einen verwechselt die Beklagte auch hier die Begriffe "Krankheit" und "Arbeitsunfähigkeit": Nur dann, wenn die während einer Arbeitsunfähigkeit auftretende weitere Erkrankung ebenfalls eine Arbeitsunfähigkeit auslösen würde, ist die sechswöchige Entgeltfortzahlung nur einmal zu leisten (SAG, Urteil vom 02. 12. 1981 - 5 AZR 89/80 in AP Nr.48 zu § 1 LohnFG; Urteil vom 19. 06. 1991 - 5 AZR 304/90 in AP Nr.93 zu § 1 LohnFG). Ein solcher Fall läge dann gerade nicht vor, wenn beide in Rede stehenden Erkrankungen nicht für sich, sondern jeweils nur in Verbindung mit der ärztlichen Behandlung zur Arbeitsunfähigkeit führten. Im übrigen liegt eine Einheit des Verhinderungsfalles dann nicht vor, wenn der Arbeitnehmer zwischen zwei Arbeitsunfähigkeiten tatsächlich arbeitet (BAG, Urteil vom 02. 12. 1981 a.a.O.), wie es hier der Fall war: Der Arbeitnehmer G. hat nach dem Ende der ersten Krankschreibung am 01.11.2000 eine Woche lang tatsächlich gearbeitet: Damit ist für diese Zeit Arbeitsfähigkeit anzunehmen (BAG, Urteil vom 01. 06. 1983 - 5 AZR 468/80 in AP Nr.54 zu § 1 LohnFG). Die Vermutung der Beklagten, hier hätten Arbeitnehmer, behandelnder Arzt, Krankenkasse und Medizinischer Dienst sich Hand in Hand gegen den Arbeitgeber verschworen, ist so abwegig, daß darauf zumindest kein Anscheinsbweis gestützt werden kann.

Nachdem ein Anscheinsbweis zugunsten der Beklagten nicht in Betracht kommt, hätte sie gegenüber dem Beweis aus § 418 Abs. 1ZPO den Vollbeweis führen müssen. Das hat sie durch ihren Antrag auf Einholung eines Sachverständigengutachtens zwar versucht; es ist ihr aber nicht gelungen. Das angebotene Beweismittel ist nämlich untauglich, weil seinem Gebrauch ein Beweishindernis entgegensteht -nämlich die ärztliche Schweigepflicht. Von ihr kann den Sachverständigen nur der Arbeitnehmer G. befreien. Da dieser am Prozeß nicht beteiligt ist, hätte die Beklagte als die beweisbelastete Partei das Beweishindernis beseitigen, d.h. die entsprechende Entbindungserklärung des Arbeitnehmers G. beibringen müssen. Darauf ist die Beklagte mit Auflagen- und Beweisbeschluß vom 01. 02. 2002 hingewiesen worden (Ziff. I 3). Sie hat daraus aber keine Konsequenzen gezogen, obwohl der zunächst vom Gericht beauftrage Sachverständige die Übernahme des Gutachterauftrags abgelehnt und der Beklagten dies unter dem 17. 04. 2002 mitgeteilt worden ist. Damit bleibt das Beweismittel untauglich.

Zu Unrecht erhofft sich die Beklagte einen prozessualen Vorteil durch den an die Klägerin gerichteten Vorwarf, diese habe zu den Krankheiten des Arbeitnehmers G. und ihrem Verhältnis zueinander nicht substantiierter vorgetragen; daran ist die Klägerin gesetzlich gehindert: § 69 Abs.4 a.E. SGB X; § 277 Abs.2 SGB V.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 ZPO.

Weil der Rechtsstreit nicht von grundsätzlicher Bedeutung ist, wurde die Revision nicht zugelassen. Auf die Möglichkeit der Nichtzulassungsbeschwerde nach § 72 a ArbGG wird hingewiesen.