Vertragsärztliche Versorgung - Zulassungsentziehung - gröbliche Pflichtverletzung - keine "Verjährungsfrist" - Maßgeblichkeit der Wiederherstellung des Vertrauensverhältnisses - Erforderlichkeit einer nachhaltigen Verhaltensänderung während eines Zeitraums von mehreren Jahren - zweifelsfreie Prognose - länger als fünf Jahre zurückliegende Vorgänge - Einzelfallabhängigkeit
KI-Zusammenfassung
Der Kläger wandte sich mit einer Nichtzulassungsbeschwerde gegen die Versagung der Revision in einem Verfahren zur Entziehung seiner vertragsärztlichen Zulassung wegen gröblicher Pflichtverletzungen (u.a. Abrechnungsauffälligkeiten im ÄBD). Er hielt eine „absolute Obergrenze“ für eine Wohlverhaltensperiode zur Verwertung zurückliegender Pflichtverstöße für grundsätzlich klärungsbedürftig. Das BSG wies die Beschwerde zurück, weil die Anforderungen an die Darlegung grundsätzlicher Bedeutung nicht erfüllt seien und die maßgeblichen rechtlichen Maßstäbe zur fehlenden „Verjährungsfrist“ und zur Wiederherstellung des Vertrauensverhältnisses bereits geklärt seien. Zudem fehle es an der Darlegung der Entscheidungserheblichkeit der aufgeworfenen Frage im konkreten Fall.
Ausgang: Nichtzulassungsbeschwerde gegen die Versagung der Revision im Zulassungsentziehungsverfahren zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache ist in der Nichtzulassungsbeschwerde nur ordnungsgemäß dargelegt, wenn eine konkrete Rechtsfrage benannt und ihre Klärungsbedürftigkeit, Klärungsfähigkeit und Breitenwirkung substantiiert aufgezeigt wird.
Eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten liegt vor, wenn das Verhalten die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung erheblich verletzt und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig so stört, dass eine weitere Zusammenarbeit unzumutbar ist.
Für die Heranziehung länger zurückliegender gröblicher Pflichtverletzungen zur Begründung einer Zulassungsentziehung besteht keine generelle „Verjährungsfrist“ oder starre zeitliche Obergrenze; entscheidend ist die Wiederherstellung des Vertrauensverhältnisses im Zeitpunkt der Gremienentscheidung.
Die Zulassungsentziehung nach § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V setzt keine Negativprognose im Sinne einer Wiederholungsgefahr voraus, sondern knüpft als nachträgliche Reaktion an vergangenes Fehlverhalten an.
Ob Vorgänge, die länger als fünf Jahre zurückliegen, noch tragfähig für eine Zulassungsentziehung sind, hängt von ihrer besonderen Gravität oder fortwirkenden Bedeutung sowie den Umständen des Einzelfalls ab; erforderlich ist regelmäßig eine nachhaltige Verhaltensänderung über mehrere Jahre, die eine zweifelsfreie Prognose rechtmäßigen Verhaltens erlaubt.
Vorinstanzen
vorgehend SG Marburg, 6. April 2021, Az: S 12 KA 116/19, Gerichtsbescheid
vorgehend Hessisches Landessozialgericht, 13. September 2023, Az: L 4 KA 21/21, Urteil
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 13. September 2023 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Der Streitwert wird auf 1 310 219,34 Euro festgesetzt.
Gründe
I. Die Beteiligten streiten über die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung des Klägers wegen gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten.
Der Kläger war als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung zugelassen, seit dem 1.9.2008 im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit einem Facharzt für Innere Medizin.
Die Beigeladene zu 1. setzte nach einer Plausibilitätsprüfung in Bezug auf die Einzelpraxis des Klägers mit bestandskräftigem Bescheid vom 3.5.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3.9.2014 für die Quartale 1/2008 bis 3/2008 eine Honorarrückforderung in Höhe von 70 813,85 Euro fest (zuletzt LSG-Urteil vom 21.3.2021 - L 4 KA 46/17). Mit weiterem Bescheid vom 3.5.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3.9.2014 forderte die Beigeladene zu 1. aufgrund implausibler Abrechnung der BAG für die Quartale 1/2009 bis 4/2010 zunächst Honorar in Höhe von 538 739,39 Euro zurück. Im anschließenden Klageverfahren vor dem SG (S 16 KA 447/14) verglichen sich die Beteiligten auf eine Rückforderungssumme in Höhe von 363 044,04 Euro, da die Beigeladene zu 1. einen Weiterbildungsassistenten nicht hinreichend berücksichtigt hatte.
Mit einem dritten Bescheid vom 3.5.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.7.2015 forderte die Beigeladene zu 1. für die Quartale 4/2008 bis 4/2010 Honorar aus der Tätigkeit des Klägers im Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) in Höhe von zuletzt 320 921,98 Euro netto zurück. Die Beigeladene zu 1. erläuterte, dass sie für sämtliche Quartale von vorsätzlichem Abrechnungsbetrug ausgehe. Zur Begründung verwies sie auf eine Vielzahl von Patientenidentitäten in der BAG und im ÄBD (bis zu 1234 bzw - bezogen auf die BAG - bis zu ein Drittel Überschneidungen). Versichertenkarten für die beiden Versorgungsbereiche seien am gleichen Tag eingelesen, die Leistungen aber erst später erbracht worden und umgekehrt. Für identische Patienten seien am gleichen Tag Leistungen der BAG und des ÄBD abgerechnet worden. Ferner habe es Auffälligkeiten hinsichtlich der Berücksichtigung der Praxisgebühr bzw der Befreiung von Zuzahlungen gegeben. Klage, Berufung sowie die anschließende Nichtzulassungsbeschwerde sind erfolglos geblieben (SG-Urteil vom 21.7.2017 - S 16 KA 362/15; LSG-Urteil vom 22.3.2023 - L 4 KA 47/17; Beschluss des Senats vom 11.12.2024 - B 6 KA 24/23 B - juris).
Im November 2017 beantragte die Beigeladene zu 1. die Entziehung der Zulassung des Klägers wegen gröblicher Verletzung seiner vertragsärztlichen Pflichten. Dem Kläger sei in allen Quartalen 4/2008 bis 4/2010 hinsichtlich seiner Tätigkeit in sämtlichen Zentralen des ÄBD vorsätzlicher Abrechnungsbetrug vorzuwerfen. Eine weitere Zusammenarbeit mit dem Kläger sei nicht zumutbar. Der Zulassungsausschuss entzog dem Kläger die Zulassung (Beschluss vom 8.5.2018); Widerspruch, Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben (Bescheid des Beklagten vom 31.1.2019; SG-Gerichtsbescheid vom 6.4.2021; LSG-Urteil vom 13.9.2023). Das LSG hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Zulassungsentziehung sei rechtmäßig. Der Kläger habe das Gebot peinlich genauer Abrechnung in besonders gröblicher Weise verletzt. Hierbei handele es sich um eine für die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung grundlegende Pflicht von großem Gewicht, da das Abrechnungs- und Honorierungssystem auf Vertrauen baue. Dem Kläger sei durchweg grobe Fahrlässigkeit und teilweise, nämlich in Bezug auf die Abrechnungen im ÄBD, sogar Vorsatz vorzuwerfen. Die dort aufgetretenen Auffälligkeiten ließen sich nicht durch Versehen bei der Eingabe der Abrechnungsdaten erklären. Die Abrechnungsmuster deuteten vielmehr auf ein planvolles und organisiertes Vorgehen mit gesteigerter subjektiver Vorwerfbarkeit hin. Zu berücksichtigen seien zudem die lange Dauer des über zwölf Quartale fortgesetzten Verhaltens und der daraus resultierende erhebliche Schaden.
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.
II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.
1. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet und zudem aufgezeigt werden, inwiefern diese in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich), klärungsbedürftig sowie über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; zB BSG Beschluss vom 30.8.2004 - B 2 U 401/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 5 RdNr 2 ff; BSG Beschluss vom 25.7.2011 - B 12 KR 114/10 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 22 RdNr 5; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 5; jeweils mwN). Dem wird die Beschwerde des Klägers nicht gerecht.
Der Kläger misst folgender Rechtsfrage grundsätzliche Bedeutung zu: "Ist es aufgrund einer zu fordernden Rechtssicherheit von Vertragsärzten notwendig, für die Zeit des sogenannten 'Wohlverhaltens' eines Vertragsarztes in Verfahren der Wiederzulassung oder auch der Beurteilung der Zulassungsentziehung bis zur Entziehungsentscheidung des Berufungsausschusses notwendig, von einer absoluten Obergrenze einer Wohlverhaltensperiode auszugehen, nach dessen Ablauf sich ohne weiteres eine Wiederzulassungsfähigkeit des Vertragsarztes ergibt?"
a) Soweit der Kläger sich mit der so formulierten Rechtsfrage auf ein Verfahren der Wiederzulassung bezieht, entspricht seine Begründung nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen. Es fehlen bereits Ausführungen zur Entscheidungserheblichkeit der von ihm aufgeworfenen Frage in einem Revisionsverfahren. Der Kläger legt nicht dar, warum sich das Revisionsgericht im Fall der Zulassung der Revision mit dieser Frage überhaupt befassen müsste.
b) Soweit der Kläger im Kern auch für das Zulassungsentziehungsverfahren wünscht, dass begangene Pflichtverstöße im Regelfall nach einer "Wohlverhaltensperiode" von acht Jahren generell nicht mehr zur Grundlage der Entziehungsentscheidung der Zulassungsgremien gemacht werden können, bedarf es zur Klärung dieser Frage nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens. Nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG kann einem Vertragsarzt eine gröbliche Pflichtverletzung vorgeworfen werden, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (BSG Urteil vom 3.4.2019 - B 6 KA 4/18 R - BSGE 128, 26 = SozR 4-2500 § 95 Nr 36, RdNr 28 mwN; BVerfG Beschluss vom 26.9.2016 - 1 BvR 1326/15 - juris RdNr 40 mwN; BVerfG Beschluss vom 28.3.1985 - 1 BvR 1245/84, 1254/84 - BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30 = juris RdNr 27; vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.7.2023 - B 6 KA 5/22 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 40 RdNr 23). Anknüpfungspunkt ist in diesem Fall das gestörte Vertrauensverhältnis, welches nicht dadurch entfällt, dass ein bestimmtes Verhalten eingestellt wurde bzw sich in Zukunft nicht mehr wiederholen kann. Der Senat hat in diesem Zusammenhang betont, dass die Entziehung der Zulassung keine Negativprognose für das künftige Verhalten des Leistungserbringers im Sinne einer Wiederholungsgefahr erfordert. § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V ist nicht auf die Steuerung künftigen Verhaltens ausgerichtet, sondern regelt eine nachträgliche Reaktion auf ein in der Vergangenheit liegendes Fehlverhalten (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 56 ff; BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 25/14 R - BSGE 119, 79 = SozR 4-5520 § 19 Nr 3, RdNr 54). Hierauf hat auch das LSG in dem angegriffenen Urteil hingewiesen (Urteilsumdruck S 32 f). Für den Vorhalt einer gröblichen Pflichtverletzung gibt es keine "Verjährungsfrist", die die Zulassungsgremien generell daran hindern würde, bereits länger zurückliegende gröbliche Pflichtverletzungen zur Begründung einer Zulassungsentziehung heranzuziehen. Eine gröbliche Pflichtverletzung, die das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen so tiefgreifend und nachhaltig stört, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann, wird nicht bereits durch eine bloße lange Zeitdauer relativiert (BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R - BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 62; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 49/10 B - SozR 4-5520 § 21 Nr 1). Maßgeblich ist, ob das Vertrauensverhältnis im Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien wiederhergestellt ist. Dabei sind alle Umstände des Einzelfalls und namentlich die Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens und eine hieraus resultierende Einstellungs- und Verhaltensänderung sowie die Bereitschaft zur Wiedergutmachung des Schadens von Bedeutung (vgl BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R - BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 63 ff). Voraussetzung ist eine nachhaltige Verhaltensänderung während eines Zeitraums von mehreren Jahren, die eine zweifelsfreie Prognose künftig rechtmäßigen Verhaltens erlaubt (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 55; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 49/10 B - SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 mwN zum Erfordernis zweifelsfreier Prognose; ebenso BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - juris RdNr 13). Ob auch Vorgänge, die länger als fünf Jahre zurückliegen noch Grundlage einer Zulassungsentziehung sein können, hängt deshalb davon ab, ob sie besonders gravierend sind oder aus einem anderen Grund bis in die Gegenwart fortwirken (BSG Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 1/06 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 14; BSG Beschluss vom 5.5.2010 - B 6 KA 32/09 B - juris RdNr 9; BSG Beschluss vom 2.4.2014 - B 6 KA 58/13 B - juris RdNr 11; vgl hierzu auch Clemens in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 27 RdNr 34). Maßgebend sind insoweit die Umstände des Einzelfalls (BSG Beschluss vom 2.4.2014 - B 6 KA 58/13 B - juris RdNr 11). Vor diesem Hintergrund ist ein weiterer Klärungsbedarf bezogen auf die rechtlichen Maßstäbe nicht ersichtlich.
Im Übrigen hat der Kläger auch die Entscheidungserheblichkeit der aufgeworfenen Frage für das Verfahren des Klägers nicht dargelegt, da nach den Feststellungen des LSG auch für die nachfolgenden Quartale 1/2011 bis 3/2013 Rückforderungen aufgrund von Plausibilitätsprüfungen beim LSG anhängig sind.
2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen eigenen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSG Urteil vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
3. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanz, die von keinem Beteiligten infrage gestellt worden ist.