Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis - Hilfsmittel mit mehreren Funktionen für eine Indikation - Erforderlichkeit des Vorliegens der Aufnahmevoraussetzungen für alle Funktionen
KI-Zusammenfassung
Das Bundessozialgericht klärt die Anforderungen an die Aufnahme eines multifunktionalen Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis. Zentrale Frage ist, ob die für die Aufnahme geltenden Voraussetzungen für jede Funktion getrennt vorliegen müssen. Das Gericht entscheidet, dass die Voraussetzungen für alle relevanten Funktionen erfüllt sein müssen, um eine Leistungspflicht der GKV zu begründen. Damit ist für multifunktionale Produkte eine individuelle Funktionsbewertung erforderlich.
Ausgang: BSG stellt klar, dass bei multifunktionalen Hilfsmitteln die Aufnahmevoraussetzungen für jede Funktion gesondert erfüllt sein müssen; dadurch wird eine konkrete Prüfpflicht für Funktionsbewertungen festgelegt.
Abstrakte Rechtssätze
Die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis setzt voraus, dass die gesetzlichen Aufnahmevoraussetzungen für jede der dem Hilfsmittel zukommenden Funktionen im Hinblick auf die betreffende Indikation erfüllt sind.
Bei einem Hilfsmittel mit mehreren Funktionen genügt es nicht, wenn nur eine Funktion die Voraussetzungen erfüllt; jede Funktion ist gesondert auf Erforderlichkeit und Zweckmäßigkeit zu prüfen.
Kann eine Funktion eines multifunktionalen Hilfsmittels medizinisch nicht als erforderlich oder im Hilfsmittelverzeichnis nicht sachgerecht abgebildet angesehen werden, rechtfertigt dies nicht ohne weiteres die Gesamtaufnahme des Produkts für die betroffene Indikation.
Sind Funktionen untrennbar verbunden, hat der Antragsteller darzulegen und zu belegen, dass die verbundenen Funktionen insgesamt die gesetzlichen Aufnahmevoraussetzungen erfüllen; ansonsten sind differenzierte Festlegungen oder Beschreibungen im Verzeichnis vorzunehmen.
Vorinstanzen
vorgehend SG Berlin, 22. Februar 2019, Az: S 71 KR 1576/16, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 22. November 2023, Az: L 16 KR 111/19, Urteil