Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - kein eigenständig durchsetzbarer Sachleistungsanspruch
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Versorgung mit dem elektronischen Fußhebersystem L 300. Das LSG bejahte einen Sachleistungsanspruch aufgrund der Genehmigungsfiktion; das BSG hob das Urteil auf. Das BSG entscheidet, dass die fingierte Genehmigung keinen selbstständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch begründet, sondern allenfalls eine Berechtigung zur Selbstbeschaffung mit Anspruch auf Kostenerstattung vermittelt. Die Sache wird zur Feststellung eines Anspruchs nach § 33 SGB V zurückverwiesen.
Ausgang: Revision der Beklagten stattgegeben; Urteil des LSG aufgehoben und zur erneuten Sachverhaltsaufklärung an das LSG zurückverwiesen
Abstrakte Rechtssätze
Die gesetzliche fingierte Genehmigung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V begründet keinen eigenständig durchsetzbaren Anspruch auf Versorgung als Sachleistung.
Die Genehmigungsfiktion vermittelt den Versicherten allenfalls eine Rechtsposition zur Selbstbeschaffung und kann zu einem Anspruch auf Kostenerstattung oder Kostentragung führen, nicht jedoch zu einem originären Sachleistungsanspruch.
Versicherte können die fingierte Genehmigung nicht zugunsten eines Sachleistungsanspruchs geltend machen, wenn sie das Hilfsmittel nicht selbst beschafft haben und keine vertragliche Bindung zur Kostentragung besteht.
Fehlen in den Feststellungen der Vorinstanzen entscheidungserhebliche Angaben zur Anspruchsprüfung nach § 33 SGB V, ist die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsaufklärung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Vorinstanzen
vorgehend SG Mainz, 20. Dezember 2017, Az: S 14 KR 442/15, Gerichtsbescheid
vorgehend Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, 8. November 2018, Az: L 5 KR 21/18, Urteil
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 8. November 2018 aufgehoben.
Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
Im Streit steht eine Hilfsmittelversorgung mit dem elektronischen Fußhebersystem L 300 von Bioness.
Der 1951 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger leidet an Multipler Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf und einer hierdurch bedingten Fußheberparese. Nach vorangegangener Probeversorgung beantragte er am 16.6.2014 unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung die Versorgung mit Bioness L 300. Der Antrag des Klägers blieb ohne Erfolg. Die Versorgung mit einer Toe-off- oder Walk-on-Orthese mit gutem funktionellen Defizitausgleich sei als ausreichend anzusehen (Bescheid vom 21.8.2014; Widerspruchsbescheid vom 28.10.2015).
Das SG hat nach Einholung eines orthopädischen Gutachtens die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Versorgung mit dem Fußhebersystem auf der Grundlage von § 13 Abs 3a SGB V (Gerichtsbescheid vom 20.12.2017). Das LSG hat auf die Berufung des Klägers die Beklagte verurteilt, den Kläger mit dem Fußhebersystem zu versorgen. Der Sachleistungsanspruch des Klägers sei mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V entstanden und nicht nach § 13 Abs 3a Satz 9 SGB V ausgeschlossen (Urteil vom 8.11.2018).
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte insbesondere die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 8. November 2018 aufzuheben und die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mainz vom 20. Dezember 2017 zurückzuweisen.
Der Kläger beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des Urteils des LSG und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG), worüber der Senat aufgrund der Einverständnisse der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte (§ 124 Abs 2 SGG). Der Kläger hat entgegen der Auffassung des LSG nach der geänderten Rechtsprechung des BSG keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit dem Hilfsmittel als Sachleistung aufgrund einer fiktiven Genehmigung nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V. Ob ein Anspruch nach Maßgabe des § 33 SGB V auf Hilfsmittelversorgung besteht, kann der Senat auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen des LSG nicht abschließend beurteilen.
1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen sowie die ablehnenden Bescheide der Beklagten, gegen die sich der Kläger zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) gewandt hat.
2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel als Sachleistung aufgrund einer Genehmigungsfiktion, weil eine nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V (idF des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277) gesetzlich fingierte Genehmigung anders als nach der vom BSG nach der streitbefangenen Entscheidung des LSG aufgegebenen früheren Rechtsprechung (stRspr seit BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33) keinen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch begründet. Wie zunächst der 1. Senat des BSG entschieden hat, vermittelt die Regelung Versicherten allein eine Rechtsposition, die zur Selbstbeschaffung berechtigt, und kann nur zu einem Anspruch auf Kostenerstattung bzw -freistellung führen (BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - BSGE 130, 200 = SozR 4-2500 § 13 Nr 53). Dem hat sich der erkennende 3. Senat nach eigener Prüfung angeschlossen (BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 14/18 R - BSGE 130, 219 = SozR 4-2500 § 13 Nr 52). Hieran hält der Senat fest.
3. Ausgehend von den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) kann sich der Kläger danach nicht auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V für das von ihm begehrte Hilfsmittel berufen, weil er sich dieses nicht selbst beschafft hat und auch keine vertragliche Bindung eingegangen ist, von deren Kosten er freizustellen wäre. Sein Begehren war von Anfang an auf die Versorgung mit einer Sachleistung gerichtet.
4. Auf der Grundlage der Feststellungen des LSG kann der Senat nicht abschließend beurteilen, ob der Kläger Anspruch auf Versorgung mit dem Fußhebersystem Bioness L 300 nach Maßgabe von § 33 SGB V hat. Das LSG wird deshalb nach Sachverhaltsaufklärung und Nachholung der fehlenden Feststellungen über den Anspruch des Klägers auf Hilfsmittelversorgung zu entscheiden haben.
5. Das LSG wird im Berufungsverfahren über die Kosten des Revisionsverfahrens mitzuentscheiden haben.