Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - Nachholung des Vorverfahrens - Zurückverweisung

BSG · B 1 KR 43/13 B · 04.03.2014

KI-Zusammenfassung

Der Kläger forderte Erstattung privatärztlicher Behandlungskosten wegen MCS; das LSG hielt Teile der Klage für unzulässig, weil angeblich keine Verwaltungsentscheidung vorgelegen habe. Das BSG erkennt einen Verfahrensfehler: Der Widerspruchsbescheid ist bei richtiger Auslegung als negative Kostenübernahmeentscheidung zu verstehen, weshalb ein Vorverfahren nachzuholen war. Das Urteil wird insoweit aufgehoben und zur erneuten Verhandlung zurückverwiesen.

Ausgang: Beschwerde teilweise stattgegeben; Urteil aufgehoben und insoweit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen

Abstrakte Rechtssätze

Die Revision ist zuzulassen, wenn ein geltend gemachter Verfahrensmangel vorliegt, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann (§ 160a Abs. 2 Nr. 3 SGG).

Ein Gerichtliche Sachentscheidung ist unzulässig, wenn zuvor ein Widerspruchsverfahren nachzuholen und das gerichtliche Verfahren insoweit auszusetzen wäre; die Erledigung des Vorverfahrens kann entscheidungserheblich sein.

Ein Widerspruchsbescheid kann bei gebotener Auslegung als negative Kostenübernahmeentscheidung gelten, wenn der Widerspruch die Erstattung bzw. eine allgemeine Kostenübernahme für die streitigen Leistungen hinreichend zum Gegenstand macht.

Hat das Bundesozialgericht einen Revisionszulassungsgrund festgestellt, kann es das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an die Vorinstanz zurückverweisen (§ 160a Abs. 5 SGG).

Vorinstanzen

vorgehend SG Potsdam, 29. Juni 2010, Az: S 3 KR 194/07

vorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 13. Februar 2013, Az: L 9 KR 239/10, Urteil

Tenor

Auf die Beschwerde des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Februar 2013 aufgehoben, soweit es die Klage als unzulässig erachtet hat. Die Sache wird insoweit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Gründe

I. Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger ist mit seinem Begehren, ihm wegen eines MCS-Syndroms die Kosten für durchgeführte umweltmedizinische und homöopathische privatärztliche Behandlungen bei dem Nichtvertragsarzt Dr. K. und der Vertragsärztin Dr. B. in Höhe von 2420,03 Euro zu erstatten, bei der Beklagten und in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, die Voraussetzungen für eine Selbstbeschaffung wegen einer unaufschiebbaren Leistung oder einer ungerechtfertigten Leistungsablehnung lägen nicht vor. Die Klage auf Zahlung eines Teils des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs in Höhe von 691,88 Euro (Rechnungen von Dr. K. vom 31.5., 2.7. und 4.9.2007 sowie von Dr. B. vom 20.2., 19.4., 31.7. und 17.10.2007) sei unzulässig. Die Beklagte habe vor Klageerhebung hierüber nicht entschieden (Urteil vom 13.2.2013).

Mit seiner Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG, soweit es die Klage für unzulässig erachtet hat.

II. Die zulässige Beschwerde des Klägers ist im Sinne der Zurückverweisung (§ 160a Abs 5 SGG) begründet.

1. Das Urteil des LSG beruht auf einem Verfahrensfehler (Revisionszulassungsgrund des § 160a Abs 2 Nr 3 SGG), den der Kläger entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG bezeichnet.

Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist eine Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. So verhält es sich hier, soweit das LSG die Klage als unzulässig erachtet hat. Es hat hinsichtlich der erstmals im Termin vor dem SG am 29.6.2010 vorgelegten Rechnungen verfahrensfehlerhaft das Fehlen einer Verwaltungsentscheidung beanstandet, obwohl diese als negative Kostenübernahmeentscheidung bei gebotener weiter Auslegung des Widerspruchs (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 11 ff mwN) im Widerspruchsbescheid bereits vorlag. Der Kläger hatte mit seinem Widerspruch gegen die Ablehnung einer Kostenerstattung nämlich ausdrücklich erläutert, sein Antrag ziele "auf eine Erstattung von Behandlungskosten auf der Grundlage einer individuell durch Sie abzugebenden Kostenübernahmeerklärung, die sich auf alle die Behandlung des MCS-Syndroms betreffenden ärztlichen Leistungen erstreckt". Er hatte vor Erlass des Widerspruchsbescheids auch ausdrücklich "die Übernahme dieser zukünftig entstehenden Kosten" beantragt. Die Beklagte wies diesen Widerspruch insgesamt zurück.

Hiervon ausgehend hat das LSG dem Kläger nicht die Möglichkeit gegeben, durch Aussetzung des gerichtlichen Verfahrens (§ 114 Abs 2 SGG analog) ein aus seiner Sicht gebotenes Vorverfahren (§ 78 SGG) nachzuholen (vgl BSG SozR 1500 § 78 Nr 8 mwN; BSG SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr 1; BSG SozR 3-5868 § 85 Nr 8 S 41; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 78 RdNr 3a mwN und Keller, aaO, § 114 RdNr 5 ). Insoweit hat das LSG durch Prozessurteil entschieden, obwohl eine Sachentscheidung im Anschluss an ein nachzuholendes Widerspruchsverfahren hätte ergehen müssen (vgl BSGE 25, 66, 68 = SozR Nr 4 zu § 1538 RVO; BSGE 20, 199, 201 = SozR Nr 11 zu § 79 SGG; BSG SozR 1500 § 160a Nr 55). Es ist nicht gänzlich ausgeschlossen, dass nach Abschluss des Vorverfahrens unter Berücksichtigung weiterer Beweiserhebungen hinsichtlich der Behandlungen durch Dr. K. und Dr. B. ein Anspruch auf Erstattung oder ggf Übernahme der Kosten nach Maßgabe des § 13 Abs 3 SGB V in Betracht kommen kann.

2. Nach § 160a Abs 5 SGG kann das BSG in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverweisen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliegen, was - wie ausgeführt - hier der Fall ist. Der Senat macht von dieser Möglichkeit Gebrauch.

3. Die Entscheidung über die Kosten des Beschwerdeverfahrens bleibt der Entscheidung des LSG vorbehalten.