Auslegung von Bedingungen der Reisekrankenversicherung: Unerwartetheit einer Erkrankung
KI-Zusammenfassung
Die Nichtzulassungsbeschwerde richtet sich gegen die Nichtzulassung der Revision gegen ein Berufungsurteil, das die Erstattungskosten für einen während eines Deutschlandaufenthalts erlittenen Herzinfarkt zugesprochen hatte. Zentral ist, ob der Herzinfarkt als "unerwartet" i.S. der AVB zu qualifizieren ist. Der BGH bestätigt, dass bei der Auslegung auf die subjektive Sicht des Versicherten abzustellen ist und verneint eine entscheidungserhebliche Gehörsverletzung durch Nichtanhörung eines Sachverständigen.
Ausgang: Nichtzulassungsbeschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision als unbegründet verworfen; Berufungsurteil bestätigt, Herzinfarkt als versicherte, unerwartete akute Erkrankung.
Abstrakte Rechtssätze
Bei der Auslegung von Bedingungen einer Reisekrankenversicherung, die Leistungen auf "unerwartete" Erkrankungen beschränken, ist auf die subjektive Sicht des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person abzustellen.
Als "unerwartet" im Sinne entsprechender AVB ist eine akute, im versicherten Zeitraum neu und plötzlich auftretende Erkrankung zu verstehen, die sich von bereits bekannten Vorerkrankungen unterscheidet.
Für die Beurteilung der Unerwartetheit kommt es auf die dem Versicherungsnehmer konkret von behandelnden Ärzten gegebenen Informationen an; objektive medizinische Risikoabschätzungen sind hierfür nicht maßgeblich.
Die Unterlassung, einen medizinischen Sachverständigen zu hören, ist nur dann entscheidungserheblich, wenn dessen Einholung zur Aufklärung der subjektiven Informationslage des Versicherungsnehmers erforderlich wäre.
Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird bei verständlicher Leistungsbeschreibung zwischen erstattungsfähigen akuten Erkrankungen und vom Versicherungsschutz ausgeschlossenen bekannten Vorerkrankungen unterscheiden.
Zitiert von (9)
9 zustimmend
Vorinstanzen
vorgehend OLG Köln, 30. Oktober 2009, Az: 20 U 62/09, Urteil
vorgehend LG Bonn, 2. März 2009, Az: 9 O 485/07
Tenor
Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des 20. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Köln vom 30. Oktober 2009 wird auf Kosten der Beklagten zurückgewiesen.
Streitwert: 23.821,33 €.
Gründe
Die Rechtssache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO).
Gemäß § 544 Abs. 4 Satz 2 ZPO weist der Senat ergänzend auf Folgendes hin:
1. Zwar ist - anders als das Berufungsgericht meint - bei der Auslegung von Bedingungen einer Reisekrankenversicherung, die zum Schutz des Versicherers vor vorvertraglichen Risiken das Leistungsversprechen auf Krankheiten beschränken, deren Eintritt nicht vorhersehbar oder "unerwartet" war (hier: Teil B. § 1 Nr. 1 der "Versicherungsbedingungen Reise-Versicherungen für Besucher der Bundesrepublik Deutschland - Reise-Krankenversicherung" - im Folgenden: AVB), auf die subjektive Sicht des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abzustellen (vgl. OLG Köln NVersZ 1999, 131, 132; OLG Hamm VersR 2001, 1229 f.; vgl. auch OLG Brandenburg VersR 2002, 350; Nies, NVersZ 2001, 535, 536). Anderenfalls würde die dem Versicherer nach der gesetzlichen Konzeption des Versicherungsvertrages obliegende Gefahrtragung unzulässig auf den Versicherungsnehmer übertragen (vgl. dazu Senatsurteil vom 2. März 1994 - IV ZR 109/93, VersR 1994, 549 unter 2).
2. Die Nichtzulassungsbeschwerde legt aber nicht dar, dass dem Berufungsgericht damit ein entscheidungserheblicher Rechtsfehler unterlaufen wäre, der die Zulassung der Revision erfordert. Das Berufungsgericht ist von seinem Rechtsstandpunkt aus zu dem Ergebnis gelangt, der von der Versicherten während ihres Deutschlandaufenthalts erlittene Herzinfarkt sei ungeachtet ihrer - insbesondere auch koronaren - Vorerkrankungen "unerwartet" eingetreten und mithin versichert.
Die zutreffende - subjektive - Auslegung des Begriffs "unerwartet" führt zu keinem anderen Ergebnis. Auch sie erforderte es nicht, den medizinischen Sachverständigen zu der Frage zu hören, inwieweit die Vorerkrankungen der Versicherten und der mit der Reise von den Philippinen nach Deutschland verbundene Klimawechsel ihr Herzinfarktrisiko nach medizinischem Ermessen objektiv erhöht hatten (vgl. dazu auch OLG Köln NVersZ 1999, 131 ff.). Entscheidend wäre allein gewesen, welche Informationen dem Versicherungsnehmer und der Versicherten durch behandelnde Ärzte konkret gegeben worden waren. Dass der Sachverständige nicht angehört worden ist, stellt deshalb keine entscheidungserhebliche Verletzung des rechtlichen Gehörs der Beklagten dar.
Die Nichtzulassungsbeschwerde zeigt auch im Übrigen keine Umstände auf, die den Schluss nahelegen, der Versicherungsnehmer oder die Versicherte hätten mit einem Herzinfarkt während des Deutschlandaufenthalts gerechnet. Dagegen spricht vor allem, dass die Versicherte ungeachtet der Lebensgefahr, die mit einem Herzinfarkt verbunden sein kann, ihre Reise angetreten hat.
3. Ob der Herzinfarkt "absehbar" im Sinne des Leistungsausschlusses des § 1 Nr. 2 a) Satz 1 AVB war, kann dahin stehen. Beim Vergleich der Leistungsbeschreibung des § 1 Nr. 1 AVB mit dem Risikoausschluss in § 1 Nr. 2 a) Satz 1 AVB erkennt der durchschnittliche Versicherungsnehmer, dass akute, mithin im versicherten Zeitraum neu und plötzlich auftretende Erkrankungen Versicherungsschutz genießen, während die Behandlung bereits bestehender und bekannter Vorerkrankungen einschließlich möglicher Behandlungsfolgen vom Versicherungsschutz ausgenommen ist. Er wird daher annehmen, dass eine akute, unerwartete Erkrankung i.S. des § 1 Nr. 1 AVB etwas anderes ist als die bekannten Beschwerden, Erkrankungen und Verletzungen, denen der Leistungsausschluss allein gilt.
Das Berufungsgericht hat deshalb zutreffend zwischen erstattungsfähigen Kosten für die Behandlung der akuten Erkrankung (des Herzinfarktes) und nicht erstattungsfähigen Kosten für die Behandlung der bekannten Vorerkrankungen unterschieden. Dass es den Herzinfarkt der Versicherten als bedingungsgemäß akute Erkrankung eingestuft hat, nimmt die Nichtzulassungsbeschwerde ausdrücklich hin.
| Dr. Kessal-Wulf | Felsch | Dr. Brockmöller | |||
| Wendt | Lehmann |