Klage gegen PKV wegen GOÄ-Abrechnung von Femto‑Sekunden‑Laser abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt von ihrer privaten Krankenversicherung höhere Erstattungen für zwei Katarakt‑Operationen, in denen ein Femto‑Sekunden‑Laser abgerechnet wurde. Streitpunkt ist die analoge Anwendung der GOÄ‑Ziffer 5855 statt der von der Beklagten regulierten Ziffer 441 bzw. der Operationsziffer 1375. Das Gericht verneint eine Regelungslücke und sieht den Lasereinsatz als unselbständigen Arbeitsschritt, weshalb die Klage abgewiesen wird. Zudem fehlt nach Gutachten die medizinische Notwendigkeit des Lasereinsatzes.
Ausgang: Klage auf Erstattung wegen fehlender Berechtigung der analogen Abrechnung mit GOÄ‑Nr. 5855 und mangelnder medizinischer Notwendigkeit abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Die analoge Anwendung einer GOÄ‑Gebührenziffer setzt das Vorliegen einer Regelungslücke voraus; ist der Leistungsvorgang durch eine bestehende GOÄ‑Ziffer abgegolten, kommt eine Analogie nicht in Betracht.
Ein unselbständiger Arbeitsschritt bei einer ambulanten operativen Leistung ist grundsätzlich durch die entsprechende Operationsgebühr (z. B. Nr. 1375 GOÄ) abgegolten und nicht gesondert über eine Analogie zu belasten.
Derjenige, der eine über die regulierten Positionen hinausgehende Vergütung beansprucht, trägt die Darlegungs‑ und Beweislast für die Berechtigung einer abweichenden oder höheren Abrechnung.
Die Erstattungsfähigkeit zusätzlicher oder höherer arztlicher Leistungen kann entfallen, wenn der Einsatz der Leistung medizinisch nicht notwendig ist; medizinische Notwendigkeit ist gegebenenfalls durch ein Sachverständigengutachten zu klären.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin kann indessen die Vollstreckung abwenden durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages, wenn nicht die Beklagte ihrerseits Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages erbringt.
Tatbestand
Die Klägerin ließ sich im November 2014 in zwei verschiedenen Operationen am linken und am rechten Auge einer Cataract-Operation unterziehen bei den Ärzten der B Gemeinschaftspraxis in E (F-Straße). Die behandelnden Ärzte stellten ihre Leistungen in Rechnung mit zwei verschiedenen Rechnungen, welche die Klägerin bei der Beklagten, ihrer privaten Krankenversicherung einreichte. Die Beklagte regulierte die Rechnungen, nahm dabei jedoch einen Abzug in Höhe von 937,96 Euro respektive 938,01 Euro vor. Da die Erstattungspflicht der privaten Krankenversicherung nur einen Umfang von 50 % umfasst, macht die Klägerin im vorliegenden Rechtsstreit ungefähr die Hälfte der abgesetzten Beträge gegenüber der Beklagten geltend.
Rechtlich streiten die Parteien darüber, ob in der Abrechnung der behandelnden Ärzte nach GOÄ die Gebührenziffer 5855 analog zutreffend hatte angewandt werden können, oder ob stattdessen – wie es die Beklagte meint und reguliert hat – die Gebührenziffer 441 anzusetzen ist.
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 937,96 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.03.2016 zu zahlen,
und
2. die Beklagte zu verurteilen, an sie 147,56 Euro vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens, auf welches inhaltlich Bezug genommen wird (Bl. 155 f. GA).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitig zur Gerichtsakte gereichten Schriftsätze der Parteien Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
I.
Die Klage ist zulässig, indessen nicht begründet.
Die Klägerin kann von der Beklagten keine höheren Erstattungsleistungen verlangen, als diese bereits reguliert hat. Im hierüber hinausgehenden Umfang sind die beiden Rechnungen der behandelnden Ärzte der Klägerin der Höhe nach nicht begründet. Soweit dort die Gebührenziffer 5855 analog für den Einsatz eines Femto-Sekunden-Lasers in Ansatz gebracht wird, geschieht dies ohne Grund. Es gibt nämlich im vorliegenden Fall keine Regelungslücke in der GOÄ, welche durch eine Analogie zu schließen wäre. Es trifft allerdings zu, dass ein Femto-Sekunden-Laser in der GOÄ nicht ausdrücklich Erwähnung findet. Der Einsatz dieses Lasers stellt jedoch lediglich einen unselbständigen Arbeitsschritt im Rahmen der Operation dar, welcher mit der Gebührenziffer 1375 der GOÄ vollumfänglich abgegolten wird. Die Beklagte hat sogar die – nicht in der Rechnung enthaltene – Gebührenziffer 441 der GOÄ („Laser bei ambulanter operativer Leistung, je Sitzung“) zusätzlich reguliert und damit dem Einsatz eines Lasers sogar zusätzlich Rechnung getragen. Angesichts dessen bleibt kein Raum für eine Analogie zu der von den behandelnden Ärzten herangezogenen Gebührenziffer 5855 GOÄ analog für „Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen“ aus der Rubrik der GOÄ “besonders aufwändige Bestrahlungstechnik“. Die Sachverständige in ihrem Gutachten vom 29. Januar 2018 (Bl. 155 f. d. A.) kommt zum selben Ergebnis. Sie kann darüber hinaus darauf verweisen, dass die außergerichtliche Schlichterstelle der Ärztekammer Nordrhein bislang ebenso entschieden hat. Schließlich weist die Sachverständige auch überzeugend darauf hin, dass ein etwaiger besonders hoher Aufwand durch Einsatz eines Femto-Lasers auch durch die Wahl des Steigerungsfaktors der jeweiligen Gebührenziffer Berücksichtigung finden kann.
Unabhängig von all dem bestünden im vorliegenden Fall aber auch schon Bedenken, ob die Beklagte generell verpflichtet sein könnte, den Einsatz eines Femto-Lasers zu regulieren. Denn die Sachverständige hat in ihrem Gutachten ausgeführt, dass dessen Einsatz medizinisch weder notwendig gewesen sei, noch dass durch dessen Einsatz eine höhere Sicherheit bei der Durchführung der Operation hätte erzielt werden können (Seite 7/8 des Gutachtens, Bl. 161 f. GA).
II.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Rechtsbehelfsbelehrung:
A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Wuppertal, Eiland 1, 42103 Wuppertal, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Wuppertal zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Wuppertal durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.
B) Gegen die Kostengrundentscheidung ist das Rechtsmittel der sofortigen Beschwerde zulässig, wenn der Wert der Hauptsache 600,00 EUR und der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt. Die sofortige Beschwerde ist bei dem Amtsgericht Wuppertal, Eiland 2, 42103 Wuppertal oder dem Landgericht Wuppertal, Eiland 1, 42103 Wuppertal schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichts einzulegen.
Die sofortige Beschwerde muss die Bezeichnung des angefochtenen Beschlusses sowie die Erklärung enthalten, dass sofortige Beschwerde gegen diesen Beschluss eingelegt wird. Sie ist zu unterzeichnen und soll begründet werden.
Die sofortige Beschwerde muss spätestens innerhalb einer Notfrist von zwei Wochen bei dem Amtsgericht Wuppertal oder dem Landgericht Wuppertal eingegangen sein. Dies gilt auch dann, wenn die sofortige Beschwerde zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines anderen Amtsgerichts abgegeben wurde. Die Frist beginnt mit der Zustellung des Beschlusses, spätestens mit Ablauf von fünf Monaten nach Erlass des Beschlusses.