Erstattung gekürzter Physiotherapie-Rechnungen – Üblichkeit bejaht
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Erstattung von vier Rechnungen physiotherapeutischer Leistungen, die der Beklagte teilweise gekürzt hatte. Streitpunkt ist die Ortsüblichkeit der angesetzten Vergütungen und damit die Erstattungsfähigkeit. Das Gericht folgt dem Sachverständigengutachten und verurteilt den Beklagten zur Zahlung der gekürzten Beträge. Beihilfehöchstsätze sind dabei nicht maßgeblich.
Ausgang: Klage auf Zahlung der gekürzten Rechnungsbeträge in Höhe von insgesamt 1.153,39 € dem Grunde nach stattgegeben; Beklagter zur Zahlung verurteilt.
Abstrakte Rechtssätze
Der Versicherer ist nach den vertraglichen Regelungen (hier: § 1 Abs. 1 Satz 2 a) MB/KK 94) zum Ersatz der Aufwendungen verpflichtet, die zur Ablösung berechtigter Ansprüche Dritter im versicherten Risiko erforderlich sind, vorausgesetzt der Dritte hat einen wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch.
Der Vertrag zwischen Patient und Physiotherapeut ist als Dienstvertrag i.S.v. § 611 BGB zu qualifizieren; fehlt eine ausdrückliche Vergütungsvereinbarung, bestimmt § 612 Abs. 2 BGB die Vergütung nach ortsüblicher Höhe.
Für die Beurteilung der Ortsüblichkeit ist die übliche Vergütungspraxis privater Leistungserbringer maßgeblich; Beihilfe- oder Versorgungssätze der öffentlichen Hand sind nicht ohne Weiteres als Obergrenze heranzuziehen.
Zur Feststellung der Ortsüblichkeit können überzeugende Sachverständigengutachten mit Vergleichswerterhebungen herangezogen werden; geringe prozentuale Abweichungen gegenüber Vergleichswerten können noch als Preisgestaltung am oberen Rand des Üblichen gewertet werden.
Tenor
Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 861,00 € (i.W.: achthunderteinundsechzig --- Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 26.01.2008 sowie weitere 292,39 € (i.W.: zweihundertzweiundneunzig 39/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14. August 2008 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Beklagten auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Klägerin unterhält bei dem Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen des Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung in Verbindung mit den Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94) sowie die allgemeinen Tarifbedingungen des Beklagten für den Tarif VA wurden von den Parteien zur Grundlage des Vertragsverhältnisses gemacht.
Die Klägerin wurde in dem Zeitraum vom 08.11.2004 bis zum 07.04.2008 in der C-Therme in K physiotherapeutisch behandelt. Die Klägerin erhielt Krankengymnastische Behandlungen, Massagen und Lymphdrainagen von 30 bzw. 45 Minuten. Die Klägerin legte dem Beklagten die Rechnungen der C-Therme vom 24.05.2005 über 1.086,00 €, vom 29.11.2005 über weitere 1.086,00 €, vom 20.02.2006 über 762,00 € und vom 06.05.2008 über 1.014,00 € vor und forderte ihn zur Erstattung dieser Beträge auf.
Der Beklagte kürzte die eingereichten Rechnungen teilweise und hielt hinsichtlich der ersten drei Abrechnungen einen Betrag von 957,30 € zurück. Hinsichtlich der 4. Rechnung wurde unter Abzug eines Selbstbehaltes der Klägerin ein Betrag von 292,39 € nicht erstattet.
Hinsichtlich der einzelnen Positionen, die von den Beklagten jeweils gekürzt worden sind, wird auf die Anlagen der Klageschrift K 5a, K 6a, K 7a (Bl. 43 f., 46, 48 d. A.) und auf die mit Schriftsatz vom 05.08.2008 überreichte Anlage K 14 (Bl. 109 d. A.) verwiesen.
Mit der Klage begehrt die Klägerin die vollständige Erstattung der ihr von der C-Therme in Rechnung gestellten Beträge.
Die Klägerin behauptet, dass die von der C-Therme berechneten Preise für Krankengymnastik, Massage und Lymphdrainage eine für den Raum L/K ortsübliche Vergütung darstellen würden. Sie ist der Ansicht, dass der Beklagte nicht das Recht habe, die eingeforderten Rechnungsbeträge zu kürzen. Ein derartiges Kürzungsrecht würden weder die Vertragsbedingungen, noch sonstige gesetzliche Regelungen vorsehen.
Die Klägerin hat mit der Klage zunächst die gekürzten Beträge aus den ersten drei Rechnungen geltend gemacht und beantragt, die Klägerin zur Zahlung von 957,30 € nebst Zinsen zu verurteilen. Nach Erlass eines Teilanerkenntnisurteils über 96,30 € nebst Zinsen vom 20.05.2008 und späterer Erweiterung der Klage über einen Betrag von 292,39 € aus der 4. Rechnung beantragt die Klägerin nunmehr,
den Beklagten zu verurteilen, an sie einen Betrag von 861,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 26.01.2008 sowie weitere 292,39 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.08.2008 zu zahlen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte behauptet, dass die von der C-Therme in Rechnung gestellten Preise nicht ortsüblich seien, weil als Maßstab für die Ortsüblichkeit die im Rahmen der Beihilfe für Beamte und Angestellte festgelegten Höchstsätze heranzuziehen seien. Bei einem Übersteigen dieser Höchstsätze könne von einer Üblichkeit der Vergütung nicht mehr die Rede sein. Üblich sei vielmehr dass für die gesetzlich Krankenversicherten berechnete Entgelt, weil für 90 % der Versicherten ein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz bestünde.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständige B. Hinsichtlich der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten (Bl. 140 ff. d. A.) verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die gegenseitigen Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet.
Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung der gekürzten Rechnungsbeträge in Höhe von insgesamt 1.153,39 € aus § 1 Abs. 1 Satz 2 a) MB/KK 94. Hiernach ist der Versicherer gegenüber seinem Vertragspartner zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet, die im Bezug auf das versicherte Risiko zur Ablösung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen eines Dritten erwachsen sind. Voraussetzung für einen Anspruch des Versicherungsnehmers ist danach ein wirksamer und fälliger Vergütungsanspruch des Leistungserbringers (vgl. hierzu BGH Versicherungsrecht 1998, 350).
Danach hat der Beklagte die von der C-Therme der Klägerin in Rechnung gestellten Beträge in voller Höhe zu erstatten, weil auch der C-Therme ein wirksamer und fälliger Vergütungsanspruch in eben dieser Höhe gegenüber der Klägerin zusteht. Der Anspruch der C-Therme gegenüber der Klägerin folgt aus §§ 611, 612 Abs. 2 BGB. Der Vertrag über die Erbringung physiotherapeutischer Leistungen ist als Dienstvertrag im Sinne des § 611 BGB einzuordnen. Die Höhe des Vergütungsanspruchs richtet sich nach § 612 Abs. 2 BGB, weil die Erbringung von physiotherapeutischen Leistungen nur gegen eine Vergütung zu erwarten ist, aber eine solche nicht zwischen der Klägerin und der C-Therme vereinbart worden ist.
Insbesondere hat das Gericht keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür, dass eine konkludente Vergütungsvereinbarung dergestalt getroffen worden ist, dass sich die Klägerin mit der C-Therme verständigt hätte, dass die beim ersten Besuch in Rechnung gestellten Beträge für alle weiteren Behandlungstermine fortgelten sollten. Insoweit fehlt zumindest ein näherer Sachvortrag der Klägerin, dass sie aufgrund fortwährender Inanspruchnahme der Leistungen der C-Therme in Kenntnis der Rechnungsbeträge diese für alle künftigen Rechnungen bindend anerkannt habe.
Die von der C-Therme der Klägerin in Rechnung gestellten Preise sind ausnahmslos als ortsüblich anzusehen. Dies steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zur Überzeugung des Gerichts fest. Der Sachverständige hat unter Auswertung eines umfangreichen Datenmaterials die Üblichkeit der Preise bestätigt. Der Sachverständige hat hierzu über 100 physiotherapeutische Praxen angeschrieben und deren Preise erfragt. Er kommt zu dem Ergebnis, dass die in Rechnung gestellten Beträge sich in der Bandbreite dessen bewegen würden, was andere Therapeuten gemäß seiner Umfrage berechnen. Lediglich die Preise für die Krankengymnastik wären höher als alle der von ihm eingeholten Vergleichswerte.
Der Sachverständige führt ferner nachvollziehbar für das Gericht aus, dass sich eine Vielzahl der Physiotherapeuten bei der Abrechnung gegenüber Privatpatienten an den 2,3-fachen Ersatzkassentarif orientiert. Die Preise der C-Therme hinsichtlich der Krankengymnastik würden den 2,3-fachen Ersatzkassentarif nur leicht um etwa 3 % überschreiten, was sich noch im Rahmen einer tolerablen Abweichung halte.
Das Gericht schließt sich den Ausführungen des Sachverständigen an und macht sie zur Grundlage seiner Entscheidung. Insbesondere geht es auch von der Üblichkeit der Kosten für die Krankengymnastik aus. Diese liegen zwar leicht über den Vergleichswerten der Umfrage, jedoch ist die Abweichung nur so gering, dass nach Auffassung des Gerichts eine Preisgestaltung vorliegt, die sich noch am oberen Rand des Üblichen bewegt.
Nicht zu folgen vermag das Gericht der Auffassung des Beklagten, wonach als Maßstab für die Üblichkeit ein Vergleich mit den Beihilfesätzen heranzuziehen ist. Insofern verweist das Gericht auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 20.03.2008 (NVwZ 2008, 1129). Hiernach verlangen weder die Alimentations- noch die Fürsorgepflicht, dass Aufwendungen im Krankheitsfall durch Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung und ergänzende Beihilfeleistungen lückenlos gedeckt werden. Inhaltlicher Prüfungsmaßstab für die Kürzung von Beihilfeleistungen (die Entscheidung betraf die sog. "Kostendämpfungspauschale" gemäß § 12a I NWBVO) sei allein das Alimentationsprinzip des Art. 33 V GG. Entscheidend sei allein, dass die den Beamten gewährte Alimentation insgesamt von ausreichender Höhe ist. Das erkennende Gericht folgt den rechtlichen Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts. Danach kann aber der Umfang der gewährten Beihilfeleistungen nicht den Maßstab für den Umfang der Leistungspflicht einer privaten Krankenversicherung bilden. Würden nämlich Beihilfeleistungen künftig noch weiter gekürzt werden, wäre dies nicht zu beanstanden, sofern hierdurch nur nicht die Verfassungsmäßigkeit der Alimentation im Ganzen in Frage gestellt würde (etwa bei gleichzeitiger Anhebung der Grundbesoldung). Vergleichbare Kürzungen wären im Bereich der privaten Krankenversicherung hingegen von vornherein ausgeschlossen, da insoweit ein Vertragsverhältnis vorliegt, welches nicht einseitig verändert werden kann.
Der Zinsanspruch folgt aus §§ 286, 288 Abs. 1 BGB.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert:
Für die Zeit bis zum 27.05.08: 957,30 €.
Für die Zeit vom 28.05. bis 13.08.2008: 861,00 €.
Für die Zeit danach: 1.153,39 €.