Private Krankenversicherung: Kostenübernahme stationäre manuelle Therapie trotz fehlender Zusage

Amtsgericht Wetter · 8 C 194/07 · 21.03.2010

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangt von ihrer privaten Krankenversicherung Erstattung von Kosten einer stationären Behandlung in einer Klinik für manuelle Therapie. Streitentscheidend waren die medizinische Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung sowie Leistungsausschlüsse wegen angeblicher Kur-/Sanatoriumsbehandlung und fehlender vorheriger schriftlicher Kostenzusage bei „gemischter Krankenanstalt“. Das Gericht bejahte nach Sachverständigengutachten die medizinische Notwendigkeit und verneinte eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung. Auf das Erfordernis einer schriftlichen Zusage konnte sich die Beklagte wegen treuwidrigen widersprüchlichen Verhaltens (§ 242 BGB) nach vorheriger beanstandungsloser Kostenübernahme nicht berufen; die Klage wurde zugesprochen.

Ausgang: Klage auf Erstattung stationärer Behandlungskosten und Freistellung von Anwaltskosten vollumfänglich zugesprochen.

Abstrakte Rechtssätze

Eine stationäre Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn sie nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar als notwendig angesehen werden konnte.

Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung kann auch dann vorliegen, wenn ambulante Vorbehandlungen erfolglos geblieben sind und die konkret durchgeführte Therapie einer stationären Behandlungsform bedarf.

Ein Leistungsausschluss wegen Kur- oder Sanatoriumsbehandlung greift nicht ein, wenn tatsächlich eine stationär notwendige Krankenbehandlung durchgeführt wird.

Der private Krankenversicherer kann sich auf ein vertragliches Erfordernis einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage nicht berufen, wenn dies im Widerspruch zu einer zuvor über längere Zeit geübten beanstandungslosen Regulierung gleichgelagerter Behandlungen steht (venire contra factum proprium, § 242 BGB).

Unterlässt der Versicherer es, Versicherungsnehmer über eine geänderte interne Einstufung einer Einrichtung und daraus folgende neue Zusageanforderungen zu informieren, kann eine spätere Berufung auf die fehlende Zusage treuwidrig sein.

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.606,42 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 09.11.2006 zu zahlen sowie die Klägerin von nicht anrechenbaren Rechtsanwaltskosten gegenüber den Rechtsanwälten F u. Kollegen in Höhe von 126,68 € freizustellen.

Die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der Kosten der Streitverkündeten hat die Beklagte zu tragen.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Wegen des Inhalts des Krankenversicherungsvertrages wird auf den Versicherungsschein nebst Anlagen (Blatt 6 bis 23 d.A.) Bezug genommen.

Die Klägerin hielt sich in der Zeit vom 29.03. bis zum 14.04.2006 zur Behandlung in der von dem Streitverkündeten betriebenen Klinik für manuelle Therapie in I2 auf.

Sie verlangt Ausgleich der Rechnungen der Privatärztlichen Verrechnungsstelle Westfalen Süd vom 31.05.2006 (Blatt 26 bis 28 d.A.), der Privatärztlichen Verrechnungsstelle Westfalen-Nord vom 15.05.2006 (Blatt 29 d.A.) sowie des Streitverkündeten vom 26.04.2006 (Blatt 30 d.A.) nebst ihr durch Mahnungen entstandener Kosten in Höhe von 6,00 €.

Die Klägerin behauptet, die stationäre Behandlung in der von dem Streitverkündeten betriebenen Klinik sei medizinisch notwendig gewesen. Bei der Klinik für manuelle Therapie handele es sich um ein Krankenhaus im Sinne von § 4 Abs. 4 MB/KK 1994.

Die Klägerin sowie die auf ihrer Seite dem Rechtsstreit beigetretene Streitverkündete beantragen,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.606,42 € nebst Zinsen in Höhe

von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem

09.11.2006 zu zahlen sowie die Klägerin von den außergerichtlich entstandenen,

nicht anrechenbaren Rechtsanwaltskosten gegenüber den Rechtsanwälten

F und Kollegen in Höhe von 126,68 € freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie behauptet, bei der von dem Streitverkündeten betriebenen Klinik handele es sich um eine sogenannte "gemischte Krankenanstalt" im Sinne von § 4 Abs. 5 der dem Vertrag zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen (MB/KK 1994).

Sie ist der Auffassung, hinsichtlich der Behandlung der Klägerin leistungsfrei zu sein, weil die tariflichen Leistungen der Klägerin nicht vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt worden seien.

Darüber hinaus behauptet die Beklagte, die stationäre Behandlung der Klägerin sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Die durchgeführte Therapiemaßnahme habe eines stationären Aufenthaltes nicht bedurft.

Sie ist der Auffassung, bei der Behandlung der Klägerin habe es sich um eine Kur- u. Sanatoriumsbehandlung im Sinne von § 5 Abs. 1 d MB/KK 1994 gehandelt, für welche Leistungsfreiheit bestehe.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. Ralf X vom 02.04.2008 (Blatt 296 bis 339 d.A.) sowie eines ergänzenden schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen vom 21.07.2009 (Blatt 592 bis 598 d.A.).

Das Gericht hat weiter Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. X (Sitzungsniederschrift vom 27.10.2008, Blatt 510 f.d.A. sowie Sitzungsniederschrift vom 18.01.2010, Blatt 663 bis 665 d.A.).

Wegen des weiteren Vorbringens wird auf den Inhalt der von den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die Sitzungsniederschriften verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist begründet.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht der Klägerin ein Anspruch auf Übernahme der ihr durch die Behandlung in der Klinik des Streitverkündeten entstandenen Kosten nach dem Inhalt des abgeschlossenen Krankenversicherungsvertrages auf der Grundlage der §§ 1 Abs. 1 a, Abs. 2, 4 Abs. 5 MB/KK 1994 (im Folgenden: MB/KK) zu.

Auch wenn es sich auf der Grundlage der Angaben der Klägerin in ihrer informatorischen Anhörung im Termin vom 03.09.2007 (Blatt 249 bis 251 d.A,) nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt hat, weil die Klägerin nicht als Notfall in die Klinik eingeliefert worden ist sondern (erst) nach Freiwerden eines Bettes aufgenommen wurde, war die stationäre Behandlung der Klägerin nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme hinsichtlich Indikation und tatsächlicher Durchführung medizinisch notwendig.

Eine (stationäre) Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (vgl. Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Auflage 2009, Randnummer 29 zu § 1 MB/KK).

Der Sachverständige Prof. Dr. X ist in seiner Anhörung im Termin vom 18.01.2010 (Blatt 663 bis 665 d.A.) nachvollziehbar zu dem Ergebnis gekommen, dass die Annahme der Notwendigkeit einer stationären Behandlung vor deren Antritt angenommen werden konnte, weil vorher ambulante Behandlungen durchgeführt wurden, ohne dass es zu einer Verbesserung des Krankheitsbildes kam. Sowohl aufgrund des Krankheitsverlaufes als auch des aktuellen Krankheitsbildes vor Beginn der stationären Behandlung sei die Annahme der medizinischen Notwendigkeit ohne weiteres vertretbar.

Entgegen der Auffassung der Beklagten hat die Beweisaufnahme darüber hinaus ergeben, dass auch die in der Klinik der Streitverkündeten durchgeführte Therapie einer stationären Behandlungsform bedurfte (vgl. Bach/Moser, a.a.O., Randnummer 31 zu § 1 MB/KK).

Wenn auch der Sachverständige Prof. Dr. X in seiner Anhörung zu Recht die mangelhafte Dokumentation der Behandlung der Klägerin durch die Streitverkündete beklagt hat, hat er der Auffassung der Streitverkündeten dahin zugestimmt, dass die tatsächlich durchgeführte Therapie dann medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK gewesen ist, falls die Voraussetzungen für die Annahme der OPS- Ziffer 8-997 (vgl. Blatt 637 d.A.) vorlagen.

Dies war nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme der Fall.

Der Sachverständige hat in der Anhörung dargelegt, dass nach den ihm vorliegenden Krankenunterlagen hinsichtlich der ärztlichen Maßnahmen die Merkmale "manuelle Medizin" sowie "Infiltrationstherapie" erfüllt sind.

Er hat des Weiteren dargelegt, dass auch das Merkmal "Psychotherapie" erfüllt wäre, falls es entsprechende ärztliche Patientengespräche gegeben habe. Diesbezüglich hat die Prozessbevollmächtigte des Streitverkündeten im Anhörungstermin dargelegt, dass die Klinik regelmäßig die Psychotherapie betreffende Gespräche aus den Dokumentationen herausnehme. Nach dem übereinstimmenden Vorbringen von Klägerin und Streitverkündetem (Schriftsatz der Klägerin vom 08.02.2010, Blatt 680 f. d.A., sowie Schriftsatz der Streitverkündeten vom 22.02.2010 Blatt 694 bis 696 d.A.) hat es derartige Gespräche gegeben. Das Gericht nimmt diesen Parteivortrag schon deshalb als erwiesen an, weil es bereits einen Tag nach der Aufnahme der Klägerin eine entsprechende Diagnostik gegeben hat, wie der Diagnosebogen vom 30.03.2006 (Blatt 531 d.A.) ausweist.

Einer weiteren Klärung dahingehend, ob die Wärmebehandlung der Klägerin das Merkmal "Reflextherapie" der OPS-Ziffer 8-977 erfüllte, bedurfte es daher nicht.

Über die damit angewandten drei ärztlichen Verfahren sowie die unstreitige Anwendung von fünf diagnostischen Verfahren hinaus sind nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme auch drei Verfahren aus dem physiotherapeutischen Bereich angewandt worden.

Der Sachverständige Prof. Dr. X hat dargelegt, dass die Merkmale "physikalische Therapie" sowie "Entspannungsverfahren", letztere im Hinblick auf die nach dem Schlussbericht vom 20.04.2006 durchgeführte Therapie, erfüllt seien.

Der Sachverständige hat weiter dargelegt, dass durch die auf dem Bogen Blatt 552 d.A. dokumentierten Maßnahmen die Voraussetzung "manuelle Therapie und Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis" erfüllt wäre, falls diese Maßnahmen durch einen Krankengymnasten durchgeführt wurden. Dass dies der Fall gewesen ist, steht zur Überzeugung des Gerichts deshalb fest, weil der Bogen als durchführenden Behandler den PT/KG (Physiotherapeuten/Krankengymnasten) G2 ausweist, der die einzelnen Behandlungen in der Zeit vom 30.03. bis zum 12.04.20006 mit seinem Namenszeichen bestätigt hat. Die für diese Maßnahmen notwendige Verordnung ergibt sich aus der Dokumentation der Streitverkündeten (Blatt 532 d.A.), wobei aus der Dokumentation der krankengymnastischen Untersuchung zu Behandlungsbeginn am 30.03.2006 (Blatt 533 d.A.) folgt, dass behandelnder Arzt der Mitarbeiter der Streitverkündeten Dr. I gewesen ist, während als Krankengymnast / Physiotherapeut wiederum Herr G2 genannt wird. Demgemäß ist auch die kumulative Voraussetzung "Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis" erfüllt, weil nach den Darlegungen des Sachverständigen eine manuelle Therapie durch einen Physiotherapeuten ohne Krankengymnastik nicht vorstellbar sei.

Damit greift entgegen der Auffassung der Beklagten auch der Ausschlussgrund nach

§ 5 Abs. 1 d MB/KK nicht ein, weil keine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung sondern vielmehr eine stationär notwendige Krankenbehandlung vorlag.

Unabhängig von der vom Sachverständigen nicht behandelten Frage, ob es sich bei der von der Streitverkündeten betriebenen Klinik um eine gemischte Krankenanstalt im Sinne von § 4 Abs. 5 MB/KK oder um ein Krankenhaus im Sinne von § 4 Abs. 4 MB/KK zum Aufnahmezeitpunkt gehandelt hat, kann sich die Beklagte nach Auffassung des Gerichts nicht darauf berufen, deshalb leistungsfrei zu sein, weil sie der Klägerin eine Kostenübernahme vor Beginn der Behandlung nicht schriftlich zugesagt hat.

Das Gericht ist insoweit der Auffassung, dass sich die Beklagte diesbezüglich in Gegensatz zu ihrem früheren Verhalten setzt und eine Berufung auf die Notwendigkeit einer schriftlichen Zusage treuwidrig ist(venire contra factum proprium, § 242 BGB, vergleiche hierzu OLG Frankfurt, Versicherungsrecht 2006, 1673 f. einerseits sowie OLG Hamm RuS 1994, 229 bis 231 andererseits).

Wie die Klägerin in ihrer informatorischen Anhörung im Termin vom 03.09.2007 von der Beklagten unwidersprochen angegeben hat, habe sie sich in der Zeit des Bestehens des Versicherungsverhältnisses mit der Beklagten vor dem streitgegenständlichen Aufenthalt in der Klinik der Streitverkündeten dort bereits dreimal in den Zeiträumen vom 25.06. bis zum 17.07.2003, vom 18.02. bis zum 10.03.2004 sowie in der Zeit vom 26.07. bis um 20.08.2004 aufgehalten. Bei den ersten beiden Aufenthalten habe sie jeweils kurz telefonisch bei der Beklagten nachgefragt, weil sie nicht gewusst habe, wie das Ganze habe ablaufen sollen. Dabei sei ihr jeweils die Auskunft gegeben worden, sie solle "einfach die Karte" der Klinik abgeben. Aufgrund der Übernahme der Kosten der ersten beiden Aufenthalte ohne irgendwelche Einwendungen habe sie vor dem dritten Krankenhausaufenthalt nicht mehr nachgefragt, auch bezüglich dieses Aufenthalts seien die Kosten der Behandlung ohne Beanstandung übernommen worden. Da bei sämtlichen der vorgenannten Aufenthalte in der Klinik für manuelle Therapie das Krankheitsbild der Klägerin das selbe gewesen ist, ist es der Beklagten nach Auffassung des Gerichts verwehrt, sich nunmehr erstmals (!) und für die Klägerin überraschend auf die Notwendigkeit einer vorherigen schriftlichen Zusage zu berufen. Soweit die Beklagte dahingehend argumentiert, dass die von der Streitverkündeten betriebene Klinik erstmals im Jahr 2005 seitens der Krankenversicherer als gemischte Anstalt eingestuft worden sei und deshalb bezüglich der vorhergehenden Aufenthalte kein Hinweis an die Klägerin hinsichtlich der geänderten Einstufung an die Klägerin habe ergehen können, ist dies eher ein Argument für die Annahme widersprüchlichen Verhaltens als dagegen. Allein die Beklagte und nach Bekanntgabe ihm gegenüber der Streitverkündete wussten um die geänderte Einstufung, es hätte deshalb der Beklagten oblegen, ihre Versicherungsnehmer, insbesondere diejenigen, für die sie bereits in der Vergangenheit mehrfach Behandlungskosten der Klinik für manuelle Therapie beanstandungslos als Krankenhauskosten ersetzt hatte, darüber zu informieren, dass nunmehr gegenüber der vorher geübten Handlungsweise die Einholung einer schriftlichen Übernahmeerklärung für eine Kostenübernahme notwendig wurde. Die Klägerin konnte jedenfalls ohne Kenntnis von der geänderten Einschätzung der Beklagten davon ausgehen, dass sie sich erneut ohne notwendige vorherige Nachfrage in eine stationäre Krankenhausbehandlung begeben würde.

Der Anspruch auf die zuerkannten Nebenforderungen folgt aus §§ 286,288 BGB.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91, 101 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO.