PKV: Heilmittel-Erstattung für Hotel-Physiotherapie nicht nach GOÄ zu begrenzen
KI-Zusammenfassung
Der Versicherungsnehmer verlangte aus einer privaten Krankenversicherung (Tarif 120) Erstattung von in Hotels erbrachten Massagen, Fangoanwendungen und Schrothpackungen. Streitpunkt waren u.a. medizinische Notwendigkeit, ein Kurort-/Heilbad-Ausschluss sowie eine Begrenzung der erstattungsfähigen Kosten auf GOÄ-Höchstsätze. Das Gericht sprach überwiegend 80% der Massage-/Fangokosten zu, weil der Versicherer durch seine Abrechnungen die Leistungspflicht dem Grunde nach anerkannt und Einwendungen abgeschnitten hatte; eine GOÄ-Begrenzung sei für nichtärztliche Heilmittel nicht einschlägig. Schrothpackungen wurden mangels Heilmitteleigenschaft und wegen Behandlung im Heilbad/Kurort nicht erstattet.
Ausgang: Klage überwiegend erfolgreich (Zahlung 3.027,20 €); weitergehende Forderung (u.a. Schrothpackungen) abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Rechnet ein privater Krankenversicherer Heilmittelkosten ab und begründet Kürzungen ausschließlich mit der Höhe, kann darin ein deklaratorisches Anerkenntnis der Leistungspflicht dem Grunde nach liegen, das Einwendungen gegen die medizinische Notwendigkeit ausschließt.
Eine AVB-Klausel, die die Erstattungsfähigkeit „bis zu den Höchstsätzen der amtlichen ärztlichen Gebührenordnung“ vorsieht, ist für typischerweise nichtärztlich erbrachte Heilmittel nicht ohne Weiteres als Begrenzung auf GOÄ-Sätze auszulegen.
Für Heilmittel schuldet der private Krankenversicherer grundsätzlich Erstattung der vom Versicherungsnehmer aufgrund wirksam vereinbarter Entgelte, ohne dass es auf Ortsüblichkeit ankommt, solange kein auffälliges Missverhältnis i.S.d. § 192 Abs. 2 VVG dargetan ist.
Ein auffälliges Missverhältnis i.S.d. § 192 Abs. 2 VVG setzt eine deutliche Überhöhung der Vergütung gegenüber dem üblichen Wert voraus; der Versicherer trägt Darlegungslast für Vergleichspreise.
Leistungen, die nach den AVB nicht als Heilmittel erfasst sind, sowie ambulante Heilbehandlungen in Heilbad/Kurort können nach den AVB von der Erstattung ausgeschlossen sein.
Tenor
Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.027,20€ nebst Jahreszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 8.5.2015 zu zahlen und den Kläger von außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,64 € freizustellen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Beklagte.
Das Urteil ist vorläufig gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils vollstreckbaren Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger und die Beklagte sind durch einen Krankenversicherungsvertrag im Tarif 120 verbunden. Dem Vertrag liegen die AVB zugrunde.
In den Tarifbestimmungen zum Tarif 120 heißt es: „Bei ambulanter Heilbehandlung […] werden die innerhalb eines Kalenderjahres anfallenden Aufwendungen für […] Heilmittel […] bis 5.200,00 € zu 80% und oberhalb dieser Beträge zu 100% erstattet.
In § 4 Ziff. 2 lit. c) Teil II der AVB heißt es: Als Heilmittel gelten ausschließlich: Medizinische Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik. Ausgenommen sind Sauna- Thermal, russisch-römische und ähnliche Bäder. Nach § 4 Ziff. 1 lit. a) Teil II der AVB gilt: „Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnung sowie den Verordnungen über den Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutschland erstattungsfähig.“ Nach § 5 Abs. 1 lit. e) Teil I der AVB besteht keine Leistungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort.
Dem Beklagten wurden ärztlich Massagen und Fangoanwendungen verordnet. Der Kläger ließ sich in seiner Urlaubszeit in verschiedenen Hotels Massagen und Fangoanwendungen verabreichen, nämlich im Hotel H1 in E und im H2 in O.
Bis einschließlich zur ersten Jahresabrechnung vom 12.9.2013 wurden die vom Kläger eingereichten Rechnungen von dem Beklagten zu 80% erstattet. In der Folgezeit kürzte der Beklagte Rechnungsbeträge.
Die Parteien stritten sich in der Folge um die Erstattung.
In der Abrechnung vom 16.6.2014 (Anlage K3, Bl. 24 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegten Rechnungen über 930,00 € (H2, 18.11.2013 bis 29.11.2013) einen Leistungsbetrag von 320,00 € an. Dabei erteilte sie den Hinweis, dass der Kläger Leistungsansprüche geltend machen könne, wenn ein Versicherungsfall vorliege, der als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert sei und führte dann aus, für Schrothpackungen sei die medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen, so dass kein Leistungsanspruch bestehe.
In der Abrechnung vom 7.5.2014 (Anlage K3, Bl. 22 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegten Rechnungen über 870,00 € (H1, 15.1.2014 bis 25.1.2014) einen Leistungsbetrag von 320,00 € an. Dabei erteilte sie den Hinweis, dass die Honorare der selbständigen Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe entgegenkommend zu den Höchstwerten der GebüHh plus 25% anerkannt wurden.
In der Abrechnung vom 6.10.2014 (Anlage K6, Bl. 27 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegten Rechnungen über 2x 1.008,00 € (H2, 30.5.2014 bis 11.6.2014 und 20.8.2014 bis 4.9.2014) einen Leistungsbetrag von 2x 384,00 € an. Dabei erteilte sie den Hinweis, dass die Honorare der selbständigen Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe entgegenkommend zu den Höchstwerten der GebüHh plus 25% anerkannt wurden.
In der Abrechnung vom 26.3.2015 (Anlage K7, Bl. 29 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegten Rechnungen über 2x 1.008,00 € (H2, 3.11.2014 bis 15.11.2014 und 17.2.2015 bis 3.3.2015) einen Leistungsbetrag von 2x 307,20 €. Dabei erteilte sie den Hinweis, bei der Errechnung der Tarifleistungen seien bedingungsgemäß Honorare im Rahmen der GoÄ berücksichtigt bzw. entgegenkommend die Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendungen für Heilmittel worden.
In der Abrechnung vom 8.4.2015 (Anlage K8, Bl. 21 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegte Rechnung über 930,00 € (H1, 16.1.2015 bis 25.1.2015) einen Leistungsbetrag von 204,80 € an. Dabei erteilte sie den Hinweis, bei der Errechnung der Tarifleistungen seien bedingungsgemäß Honorare im Rahmen der GoÄ berücksichtigt bzw. entgegenkommend die Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendungen für Heilmittel worden.
Am 25.3.2015 beauftragte der Kläger seinen Prozessbevollmächtigten mit der außergerichtlichen Geltendmachung von 3.182,40 €.
Die Klägerin behauptet, E und O seien anerkannte Kurorte.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 3.182,40 € nebst Jahreszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 8.5.2015 zu zahlen und den Kläger von außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,64 € durch Zahlung dieses Betrages an die K freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, es sei für Physiotherapie-Leistungen die Gebührenordnung für Ärzte heranzuziehen, selbst wenn die Behandlung durch selbständige nichtärztliche Therapeuten durchgeführt wird.
Sie bestreitet die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlungen.
Im Übrigen wird auf die wechselseitig ausgetauschten Schriftsätze Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
I.
Die zulässige Klage ist zum Teil begründet.
1.
Der Kläger kann von der Beklagten 696,00 € für die mit Rechnung vom 30.11.2013 im H2 und mit Rechnung vom 24.1.2014 in Rechnung gestellten Massagen und Fangobehandlungen verlangen.
a)
Es kann offenbleiben, ob die Behandlungen medizinisch erforderlich waren. Dies ist zwar nach § 1 Abs. 2 Satz 1 der Tarifbedingungen Voraussetzung für den geltend gemachten Anspruch. Der Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit aber durch seine Abrechnungsschreiben anerkannt.
In dem Regulierungsschreiben eines Versicherers liegt jedenfalls dann ein Anerkenntnis der Haftung (bzw. hier: der Einstandspflicht) dem Grunde nach, wenn die Einstandspflicht bzw. ihr Umfang zunächst im Streit stand. Durch dieses Schuldanerkenntnis sind dem Beklagten Einwendungen gegen die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen abgeschnitten.
Das vertragliche bestätigende (deklaratorische) Schuldanerkenntnis, durch das dem anerkennenden Schuldner Einwendungen gegen seine Schuld in einem jeweils näher zu ermittelnden Umfang abgeschnitten werden, ist als ein im BGB nicht geregelter Vertragstypus seit langem in der Rechtsprechung anerkannt. Mit einem solchen Vertrag verfolgen die Parteien den Zweck, das Schuldverhältnis insgesamt oder zumindest in bestimmten Beziehungen dem Streit oder der Ungewissheit zu entziehen und es (insoweit) endgültig festzulegen. In dieser Festlegung besteht der rechtsgeschäftliche Gehalt des Schuldbestätigungsvertrags; der Vertrag wirkt insoweit regelnd auf die Rechtsbeziehungen der Parteien ein, als er die Verwirklichung einer Forderung von möglicherweise bestehenden Einwendungen (oder Einreden) befreit oder sogar ein möglicherweise noch nicht bestehendes Schuldverhältnis begründet, indem nämlich ein nur „möglicherweise” bestehendes Schuldverhältnis „bestätigt” wird. Die Festlegung des Schuldverhältnisses reicht nur so weit, wie es dem erklärten Willen der Beteiligten entspricht; dabei ist es eine Aufgabe der Auslegung der im konkreten Einzelfall abgegebenen Willenserklärungen, die Tragweite des Anerkenntnisses zu ermitteln. Die Annahme eines Schuldbestätigungsvertrags ist nur dann berechtigt, wenn die Parteien einen besonderen Anlass zu seinem Abschluss hatten. Da der vertragstypische Zweck darin liegt, das Schuldverhältnis - ganz oder teilweise - dem Streit oder der Ungewissheit der Parteien zu entziehen, setzt der bestätigende Schuldanerkenntnisvertrag auch notwendig einen vorherigen Streit oder zumindest eine (subjektive) Ungewissheit der Parteien über das Bestehen der Schuld oder über einzelne rechtlich erhebliche Punkte voraus. (BGH, NJW 1976, 1259)
Die Auslegung der Äußerungen des Beklagten führt dazu, dass dieser durch schlüssiges Verhalten Einwendungen zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlungen dem Streit entziehen wollte. Denn der Beklagte hatte über die streitgegenständlichen Rechnungen abgerechnet, eine teilweise Zahlung angekündigt und dabei die hier relevanten Kürzungen eingehend begründet (z.B. mit Schreiben vom 26.6.2014, Anlage K11, Bl. 39 d.A.), ansonsten in den jeweiligen Abrechnungen die medizinische Notwendigkeit der hier streitgegenständlichen Massagen und Fangobehandlungen nicht in Abrede gestellt. Er hat in den Abrechnungen Hinweise erteilt, die sich alle nur auf die Höhe der Rechnungen bezogen. In der Abrechnung vom 17.6.2014, Bl. 24. d.A., hat er zudem die Erstattung der Kosten von Schrothkurpackungen mit der Begründung abgelehnt, Leistungsansprüche könnten nur im Versicherungsfall, also einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, geltend gemacht werden, für Schrothkurpackungen sei diese nicht nachgewiesen. Das Verhalten des Beklagten muss bei verständiger Würdigung so ausgelegt werden, dass er den Streit zwischen den Parteien im Hinblick auf die Massagen und Fangoanwendungen auf die Höhe der Behandlungskosten begrenzen und die Frage der medizinischen Notwendigkeit einem Streit zu entziehen wollte.
Ebenso kann offenbleiben, ob ein Anspruch auf die Zahlung von Massage und Fango im H2 in O ausgeschlossen ist, weil O ein Heilbad ist und nach § 5 Abs. 1 lit. e) Teil I der AVB keine Leistungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort besteht. Denn auch insoweit hat der Beklagte durch seine Abrechnungen die Leistungspflicht dem Grunde nach anerkannt.
b)
Der Erstattungsanspruch des Klägers ist nicht der Höhe nach begrenzt, er kann vielmehr tarifgemäߠ 80% der ihm in Rechnung gestellten Kosten vom Beklagten verlangen. Insbesondere müssen die Kosten nicht auf die Kosten begrenzt werden, die ein Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte in Rechnung stellen konnte. Zwar regeln die AVB, dass Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnung erstattungsfähig sind. Eine verständige Auslegung der Gebührenordnung ergibt aber, dass diese Begrenzung jedenfalls dann nicht anwendbar ist, wenn die Behandlung durch einen Physiotherapeuten vorgenommen ist und es um Heilmittel geht. Denn ein Physiotherapeut ist kein Arzt und daher bei seiner Abrechnung nicht an die GOÄ gebunden (§ 1 Abs. 1 GOÄ). Es handelt sich daher bei der GOÄ nicht um die „jeweils gültige“ Gebührenordnung für die Behandlung durch einen Physiotherapeuten. Im Übrigen werden im Allgemeinen unter „Heilmittel“ persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen verstanden. Daraus, dass sie vom Arzt zu verordnen sind (vgl. § 3 Abs. 3 der AVB) ergibt sich, dass das Leitbild die Durchführung der Dienstleistung von einem Nicht-Arzt ist. Auch ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer wird bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhang nicht davon ausgehen, dass die Höhe der Erstattung von Kosten für nichtärztliche Leistungen, nämlich Heilmittel, darauf begrenzt sein soll, was ein Arzt für die Durchführung der Leistung hätte berechnen können. Denn der Sinn einer solchen Leistungsbegrenzung erschließt sich nicht. Wenn die hier streitgegenständlichen Behandlungen typischerweise nicht von einem Arzt (sondern einem Physiotherapeuten) durchgeführt werden und Physiotherapeuten typischerweise nicht nach der GOÄ abrechnen (und es auch nicht müssen), ist kein nachvollziehbarer Grund erkennbar, das Leistungsversprechen auf eine Abrechnung nach der weder rechtlich maßgeblichen noch in der Praxis herangezogenen GOÄ zu begrenzen. Dass auch für Behandlungen im Ausland der Leistungsumfang auf die Höchstsätze der (im Ausland nicht anwendbaren) GOÄ begrenzt sind, stützt die Auslegung des Gerichts. Denn für Auslandbehandlungen findet sich in den AVB eine ausdrückliche Regelung, die eine Begrenzung auf die Höchstsätze der GOÄ vorsieht. Daraus ergibt sich, dass die Begrenzung von Behandlungskosten auf die Höchstsätze einer für den Behandler an sich nicht maßgeblichen Gebührenordnung einen Ausnahmefall darstellt, der ausdrücklich geregelt wird. Eine vergleichbare ausdrückliche Regelung für Hilfsmittel fehlt aber in den AVB.
c)
Der Beklagte muss dem Kläger 80% der ihm entstandenen Aufwendungen ersetzen, ohne dass es auf die Ortsüblichkeit der Preis ankommen würde. Grundsätzlich schuldet der Versicherer Ersatz der Entgelte, die der Versicherungsnehmer auf Grund von Verträgen zu bezahlen hat, die im Hinblick auf die Heilbehandlung geschlossen wurden. Der Kläger schuldet die später abgerechneten Preise den Hotels, weil er sie jedenfalls durch schlüssiges Verhalten vereinbart hat. Das ergibt sich schon daraus, dass der Kläger die Behandlungen regelmäßig in Anspruch genommen hat, ihm diese mit konkreten Preisen in Rechnung gestellt wurden und er nach Rechnungsstellung und Bezahlung weitere Behandlungen veranlasst hat.
d)
Ein Fall des § 192 Abs. 2 VVG liegt nicht vor. Aus dem Vortrag des Beklagten ergibt sich nicht, dass die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen würden. Auffällig ist das Missverhältnis i. d. R. erst dann, wenn die Vergütung das Doppelte des üblichen Werts beträgt (Voit, in: Prölss/Martin, VVG, § 192 Rn. 155ff.). Auf eine subjektive Komponente kommt es bei dieser Bestimmung nicht an. Maßgebend ist der übliche Wert der erbrachten Leistung, nicht der Preis für das medizinische Mindestmaß. Bei einer Behandlung in einer Privatklinik sind deshalb die üblichen Sätze einer Privatklinik, nicht die eines Plankrankenhauses mit der geforderten Vergütung ins Verhältnis zu setzen (BGH NJW 2003, 1596). Nach diesen Grundsätzen kommt es daher daraus an, ob die hier abgerechneten Preise deutlich über den Preisen vergleichbarer Anbieter, also selbständiger Physiotherapeuten in anderen Luxushotels, wäre. Das trägt der Beklagte aber nicht vor. Selbst wenn man auf die Preise aller selbständiger Physiotherapeuten abstellen wollte, so ergibt sich aus dem Vortrag des Beklagten nicht, wie hoch deren Preise für Massagen sind, so dass nicht beurteilt werden kann, ob die hier abgerechneten Preise mehr als Doppelt so hoch sind.
Auf die Preise nach der GOÄ kommt es insoweit nicht an. Zwar kann nach dem Vortrag des Beklagten ein Arzt für eine Grossmassage, die vergleichbar mit einer 60minütigen Massage ist, nur einen Höchstsatz von 9,47 € nach der GOÄ abrechnen. Wie der Beklagte aber selbst einräumt, rechnen selbständige Physiotherapeuten üblicherweise nicht nach der GOÄ ab.
e)
Es liegt auch kein Verstoß gegen § 9 Abs. 4 MB/KK bzw. §§ 194 Abs. 1, 82 Abs. 1 VVG vor. Die Minderungspflicht bezieht sich auf den Schaden, nicht auf die Leistungsverpflichtung des Versichers. Deshalb kann ein Wirtschaftlichkeitsgebot aus dieser Bestimmung nicht entnommen werden (Voit, in: Prölss/Martin, VVG, MB/KK 2009 § 9 Rn. 12).
2.
Ein weitergehender Anspruch steht dem Kläger nicht zu. Insbesondere kann er nicht die Kosten für Schrothkurpackungen verlangen. Das ergibt sich sowohl daraus, dass es sich hierbei um kein Heilmittel handelt, das in § 4 Ziff. 2 lit. c) Teil II der AVB aufgezählt wird. Zum anderen erfolgte die Behandlung in O. Eine Erstattung kann der Kläger nicht verlangen, weil es sich insoweit um ein Heilbad bzw. Kurort handelt und Ansprüche durch § 5 Abs. 1 lit. e) Teil I der AVB ausgeschlossen sind. Dass O ein Heilbad ist, trägt der Kläger selbst vor.
3.
Der Kläger kann weiter 844,80 € für die mit Rechnungen des H2 vom 13.6.2014 und 4.9.2014 in Rechnung gestellten Massagen und Fangobehandlungen verlangen.
Es wird insoweit auf die obigen Ausführungen verwiesen.
4.
Der Kläger kann weiter 1.486,40 € für die mit Rechnungen des H2 vom 15.11.2014 und 3.3.2015 und mit Rechnung des H1 vom 25.1.2015 in Rechnung gestellten Massagen und Fangobehandlungen verlangen.
Auch insoweit wird auf die obigen Ausführungen verwiesen.
5.
Der Zinsanspruch folgt aus §§ 288, 286 BGB, der Anspruch auf Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten aus §§ 280, 286 BGB.
II.
Der Kostenausspruch beruht auf § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO.
III.
Streitwert: 3.182,40 €
Rechtsbehelfsbelehrung:
A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht X, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht X zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht X durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.
B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Y statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht Y die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Y, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.