Klage auf Erstattung zahnärztlicher GOZ-Leistungen im Basistarif abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger, im Basistarif der privaten Krankenversicherung versichert, verlangt Erstattung zahnärztlicher Leistungen nach GOZ Nr. 2060 und 2100; die Beklagte erstattete niedrigere Positionen und lehnte weitergehende Erstattung ab. Entscheidend war, ob die abgerechneten GOZ-Leistungen mit den Pflichtleistungen der GKV (§152 VAG) vergleichbar sind. Das Gericht verneint die Erstattungsfähigkeit, weil die konkrete Art der Versorgung nicht substantiiert dargetan wurde und die Leistungen über die vertragszahnärztliche Versorgung hinausgehen.
Ausgang: Klage auf Erstattung der GOZ-Positionen 2060 und 2100 im Basistarif abgewiesen; Kläger trägt die Kosten
Abstrakte Rechtssätze
Im Basistarif nach §152 Abs.1 VAG sind Vertragsleistungen nur zu erstatten, soweit sie in Art, Umfang und Höhe den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sind.
Bei zahnärztlichen Abrechnungen ist die Vergleichbarkeit anhand der Leistungsbeschreibungen und des BEMA zu prüfen; GOZ-Leistungen, die über die vertragszahnärztliche Versorgung hinausgehen (z. B. Mehrschicht- oder dentinadhäsive Mehrfarbentechnik), sind nicht erstattungsfähig.
Der Versicherungsnehmer trägt die Darlegungs- und Beweislast dafür, welche konkrete Versorgung durchgeführt wurde; unbestimmte oder nicht näher bezeichnete Abrechnungen genügen nicht zur Begründung eines Erstattungsanspruchs.
Eine einmalige oder frühere Anerkennung bestimmter Rechnungspositionen durch die private Krankenversicherung begründet keine dauerhafte Selbstbindung; die Versicherung kann in anderen Fällen eine abweichende rechtliche Bewertung vornehmen.
Bei der Abgrenzung sind die Behandlungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und deren Abbildung des Leistungsspektrums der vertragszahnärztlichen Versorgung zu berücksichtigen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
(ohne Tatbestand gem. § 313a ZPO)
Rubrum
I.
| 79 C 1566/23 |  |
Amtsgericht X.IM NAMEN DES VOLKESUrteil
In dem Rechtsstreit
hat das Amtsgericht Neuss im vereinfachten Verfahren gemäß § 495a ZPO ohne mündliche Verhandlung am 00.00.0000durch die Richterin am Amtsgericht C.
für Recht erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
(ohne Tatbestand gem. § 313a ZPO)
Entscheidungsgründe
I
Unstreitig sind die Parteien über einen privaten Krankenversicherungsvertrag verbunden. Der Kläger ist seit dem 0.0.0000 im sogenannten Basistarif versichert. Die Parteien streiten um Behandlungskosten für eine adhäsive Versorgung der Zähne 32 und 33. Beide Zähne werden zum Frontzahnbereich gezählt, da sie keine Kauflächen haben. Der behandelnde Zahnarzt rechnete insoweit die Gebührennummern 2060 und 2100 GOZ ab. Die Beklagte lehnte eine diesbezügliche Erstattung ab und erstattete nach den Nr. 2050, 2090 GOZ.
II
Die Abrechnung der Beklagten ist nicht zu beanstanden. Der Kläger hat keinen Anspruch auf den Ansatz eine Gebühr nach Nr.2060 und Nr.2100 GOZ, so dass kein offener Restanspruch verbleibt.
Im Basistarif sind nach § 152 Abs. 1 S. 1 VAG Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe vorzusehen, die jeweils den Pflichtleistungen der GKV nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergleichbar sind. Als Basis für die Abrechnung von Behandlungen in Zahnarztpraxen mit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dient der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA). Zugleich ist dieser Bewertungsmaßstab Grundlage für das vertragszahnärztliche Honorar. In der BEMA werden Behandlungen aufgelistet, deren Kosten die Kassen im Rahmen ihrer gesetzlichen Leistungspflicht für ihre Versicherten ganz oder teilweise übernehmen. Für Privatpatienten und Selbstzahler ist demgegenüber die GOZ maßgeblich. Daraus folgt, dass die mögliche fehlende Deckungsgleichheit der privaten Krankenversicherung mit der gesetzlichen Krankenversicherung es im Einzelfall erschweren kann, eine Vergleichbarkeit der Leistungen herzustellen. Im Ergebnis sind Kosten einer zahnärztlichen Behandlung im Basistarif immer dann zu erstatten, wenn die jeweilige zahnärztliche Leistung unter Berücksichtigung der Leistungsbeschreibungen und einschlägiger Abrechnungsbestimmungen auch Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung gewesen wäre.
Im Rahmen der Versorgung eines gesetzlich versicherten Patienten im Frontzahnbereich sind, wie aus Ziff. Ill 5 der Behandlungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses hervorgeht, in der Regel adhäsiv befestigte Füllungen das Mittel der Wahl. Diese Richtlinie bildet das zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringbare Leistungsspektrum der vertragsärztlichen Zahnbehandlung ab und ist für Vertragszahnärzte verbindlich.
Die in der streitgegenständlichen Rechnung in Ansatz gebrachte GOZ-Ziffer 2060 beinhaltet das „Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (Konditionieren), einflächig, ggf. einschließlich Mehrschichttechnik (…)“. Die weitere in Ansatz gebrachte und hier streitgegenständliche GOZ Nr. 2100 beinhaltet das „Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (Konditionieren), dreiflächig, ggf. einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren, ggf. einschließlich Verwendung von Inserts.“ Zusammengefasst bilden die genannten Nummern plastische Füllungen unter Verwendung von Kompositmaterialien in Adhäsivtechnik unterschiedlichen Umfangs ab. Wird die Leistung jedoch in der Mehrschichttechnik oder der dentinadhäsiven Mehrfarbentechnik ausgeführt, sind dies keine Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Diese Leistung ist nur in der BEMA Nr. 13e und 13g abgebildet, deren Voraussetzungen hier aber unstreitig nicht vorliegen, da sie die Versorgung im Seitenzahnbereich unter bestimmten Voraussetzungen betreffen.
Die Beklagte hat ausdrücklich gerügt, dass nicht erkennbar ist, welche Leistungen hier genau erbracht wurden. Auch im Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein vom 0.00.0000, das der Kläger zur Begründung seiner Rechtsauffassung heranzieht, wird – die Ausführungen betreffen eine andere Rechnung aber einen vergleichbaren Fall – ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nicht erkennbar sei, welche Art der Versorgung tatsächlich durchgeführt wurde. So verhält es sich auch vorliegend. Die entsprechenden Feststellungen, für die der Kläger die Darlegungs- und Beweislast trägt, sind auch nach Durchführung des Termins nicht möglich. Auf die ausdrückliche Frage des Gerichts im Termin, welche Versorgung konkret durchgeführt worden sei, wurde seitens des Klägers mit Unterstützung seines ebenfalls anwesenden Zahnarztes die Auffassung vertreten, dass dies unerheblich sei, da für das Verhältnis Kläger – Zahnarzt die GOZ gelte. Unter Berücksichtigung der obigen Ausführungen trifft dies zwar zu, führt aber nicht zwingend zur Erstattungsfähigkeit abgerechneter Leistungen. Wie ausgeführt sind die Leistungen für die im Basistarif versicherten Patienten insoweit eingeschränkt, dass sie nur Anspruch auf eine Leistung haben, soweit auch der gesetzlich versicherte Patient diese erhalten würde. Mangels Deckungsgleichheit der Leistungskataloge BEMA und GOZ ist insoweit eine Erstattungsfähigkeit nur dann zu bejahen, wenn eine Vergleichbarkeit der tatsächlich erbrachten Leistungen besteht. Bei der Kompositrestauration in Adhäsivtechnik handelt es sich um eine über die ausreichende und zweckmäßige Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehende Therapie (vgl. Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ, Vereinbarung privatzahnärztlicher Leistungen mit Versicherten der GKV, Stand: 1.6.2015, Herausgeber: Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), S.37 zu GOZ Nr. 2060 und S.39 zu GOZ Nr.2100). Da sich nach alldem eine Vergleichbarkeit nicht herstellen lässt, unterliegt die Klage der Abweisung.
Der Kläger kann sich auch nicht darauf berufen, dass die Beklagte die streitigen Rechnungspositionen bereits einmal anerkannt hat. Da es sich um eine rechtliche Frage handelt, ist sie darin frei, in anderen Fällen aufgrund abweichender rechtlicher Bewertung abweichend zu entscheiden. Eine Selbstbindung tritt trotz einmaliger Regulierung nicht ein.
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 708, 711 Nr.11, 713 ZPO.
Der Streitwert wird auf 69,11 EUR festgesetzt.
Rechtsbehelfsbelehrung:
Da mit dieser Entscheidung für keine Partei die zur Eröffnung der Berufung führende Beschwer von über 600,00 EUR erreicht ist, hat das Gericht nach pflichtgemäßem Ermessen die Zulassung der Berufung zu prüfen, § 511 Abs. 4 ZPO. Die Berufung ist danach nicht zuzulassen gewesen, weil die Rechtssache ihre Entscheidung allein aus den Umständen des vorliegenden Falles gefunden hat und somit weder grundsätzliche Bedeutung besitzt oder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts erfordern, § 511 Abs. 2 Nr. 2 i.V.m. Abs. 4 Nr. 1 ZPO.
Gegen dieses Urteil ist ein Rechtsmittel nicht zulässig, weil keine der Parteien durch dieses Urteil hinsichtlich eines Werts von über 600,00 EUR beschwert ist und das Gericht die Berufung auch nicht zugelassen hat, § 511 Abs. 2 Nr. 1 , 2 ZPO.
C.