Private Krankenversicherung: Erstattung von Hörgerätekosten teilweise stattgegeben
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt von seiner privaten Krankenversicherung Restzahlung für zwei Hörgeräte. Die Beklagte lehnte Erstattung weiterer Kosten mit dem Hinweis auf Übermaßbehandlung ab. Das Gericht hielt die Versorgung für medizinisch notwendig und verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 3.449 € sowie Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten. Die Klage sonst wurde abgewiesen.
Ausgang: Klage teilweise stattgegeben: Kläger erhält 3.449 € nebst Zinsen und vorgerichtliche Anwaltskosten, im Übrigen Abweisung der Klage
Abstrakte Rechtssätze
Aus § 192 VVG folgt ein Erstattungsanspruch des Versicherungsnehmers für Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung im Rahmen des privaten Krankenversicherungsvertrags.
Ein Leistungsausschluss wegen Übermaßbehandlung setzt voraus, dass der Versicherer darlegt und ggf. beweist, dass ein gleich geeignetes, preisgünstigeres Hilfsmittel ohne die zusätzlichen Ausstattungsmerkmale erhältlich ist.
Bei der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von Hörgeräten ist nicht allein das Ergebnis standardisierter Sprachtests (z. B. Freiburger Einsilbertest) maßgeblich; es ist der umfassende Behinderungsausgleich im Alltag zu berücksichtigen, sodass funktional hilfreiche Ausstattungsmerkmale medizinisch notwendig sein können.
Zur Geltendmachung von Verzugszinsen nach §§ 280, 286, 288 BGB ist maßgeblich, dass der Schuldner in Verzug geraten ist; der Verzug tritt nicht bereits mit Zugang des Erstattungsantrags, sondern erst mit einer nachfolgenden, klaren Zahlungsaufforderung ein.
Vorprozessuale Rechtsanwaltskosten können nach §§ 280, 286, 288 i.V.m. § 249 BGB erstattungsfähig sein, wenn der Schuldner durch sein Zahlungsverhalten in Verzug gesetzt ist und die Schadensposition somit verursachte Kosten umfasst.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.449 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11.01.2015 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,64 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 04.02.2015 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger begehrt von der Beklagten restliche Versicherungsleistungen für die Anschaffung zweier Hörgeräte aus einem bei der Beklagten bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag.
Für den Kläger besteht bei der Beklagten eine private Krankheitskostenvollversicherung nach Tarif xx. Für die dem Versicherungsverhältnis zu Grunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbedingungen wird auf die Anlage xxx2, Bl. 34 ff GA, Bezug genommen.
Der Kläger leidet an einer schweren mittel- bis hochgradigen Innenohrschwerhörigkeit beiderseits. Zum Ausgleich ist er auf eine Versorgung mit Hörgeräten angewiesen. Er erwarb im August 2014 das streitgegenständliche Hörgerät Oticon Alta Pro Mini Ex zum Preis von 6.239 € (Rechnung Anlage K2, Bl. 9 GA).
Auf Antrag des Klägers erstattete die Beklagte lediglich 2.600 €. Mit Schreiben vom 10.01.2015 (Anlage xxx 9, Bl. 62 GA) bat der Kläger die Beklagte um Überprüfung ihrer Einstandspflicht. Die Beklagte lehnte eine weitere Einstandspflicht mit Schreiben vom 22.01.2015 ab (Anlage BLG 10, Bl. 63 GA). Mit anwaltlichem Schreiben vom 04.02.2015 (Anlage xxx 11, Bl. 64f GA) forderte die Prozessbevollmächtige des Klägers die Beklagte erfolglos zur Zahlung in Höhe von 3.449 € auf. Der Betrag ergibt sich aus der Differenz des Kaufpreises zum bislang erstatteten Betrag von 2.600 € abzüglich 190 € für den unstreitig nicht erstattungsfähigen Connect Line TV-Adapter.
Der Kläger ist der Ansicht, die Kosten der erworbenen Hörgeräteversorgung sei - mit Ausnahme des Connect Line TV-Adapter - vollständig erstattungsfähig. Der Kläger bestreitet mit Nichtwissen, dass die erworbenen Hörgeräte über folgende Ausstattungsmerkmale verfügen: YouMatic, AutoPhone, Binaurale Signalverarbeitung (Kompression), Musik Panorama, Feedback Guard, Künstliche Intelligenz (Premium Plus), Power Bass, VC Learning.
Er beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.449 € nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 07.10.2014 zu zahlen;
2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,64 € nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 04.02.2015 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie behauptet, das bezogene Hörgerät sei medizinisch nicht notwendig. Insbesondere seien folgende Ausstattungsmerkmale der bezogenen Hörgeräte nicht medizinisch notwendig bzw. überschritten das medizinisch notwendige Maß:
- Raumklang 3.0,
- 3D-Lärmmanagement,
- 16 Frequenzkanäle
- YouMatic,
- AutoPhone,
- Binaurale Signalverarbeitung (Kompression),
- Musik Panorama,
- Feedback Guard,
- Künstliche Intelligenz (Premium Plus),
- Power Bass,
- VC Learning
Eine Versorgung mit den folgenden Geräten, die zu einem Preis von 1.300 € je Ohr erhältlich seien, sei ausreichend gewesen:
- Audifon Vico und Miro,
- Bernafon Inizia 1,
- Hansaton Salto +,
- Interton Avio 1,
- Oticon Get,
- Phona Milo Plus und Baseo,
- Siemens Orion und Sirion,
- Starkey Ignite 20,
- Unitron Essential Series,
- Widex Menu 5B
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 06.10.2017, Bl. 112 ff GA, durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen L.. Für das Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Sachverständigengutachten, Bl. 132 ff GA, Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist, mit Ausnahme eines geringen Teils der Zinsforderung, begründet.
Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung in Höhe von 3.449 € aus § 192 VVG in Verbindung mit dem bestehenden Krankenversicherungsvertrag.
Bei der streitgegenständlichen beidseitigen Hörgeräteversorgung mit dem System Oticon Alta Pro Mini Ex handelt es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung.
Ohne Erfolg beruft sich die Beklagte auf den Leistungsausschluss für eine Übermaßbehandlung nach § 5 Abs. 2 S. 1 der AVB. Danach kann der Versicherer seine Leistung zwar auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Voraussetzung ist jedoch, dass eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt.
Nach der Rechtsprechung des BGH muss der Versicherer dabei darlegen und gegebenenfalls beweisen, dass ein anderes Hilfsmittel ohne besondere Ausstattungsmerkmale oder Funktionen ebenfalls – gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers – das medizinisch notwendige Maß erfüllt und zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich ist. Dieser niedrigere Preis, für den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistung in diesem Fall kürzen kann (BGH, Urt. v. 22.4.2015 – IV ZR 419/13 - NJW-RR 2015, 984).
So liegt der Fall hier nicht. Dies steht nach der durchgeführten Beweisaufnahme zur Überzeugung des Gerichts fest. Nach den überzeugenden und in sich widerspruchsfreien Ausführungen des Sachverständigen L. in seinem schriftlichen Gutachten vom 12.07.2018, denen sich das Gericht anschließt, sind die Ausstattungsmerkmale Raumklang 3.0, 3D-Lärmmanagement und 16 Frequenzkanäle audiologisch betrachtet in der Lage, die Funktionen des natürlichen und gesunden Hörorgans besser nachzubilden als dies bei einfacheren Hörgeräten der Fall ist. Nach seiner Bewertung sind diese Feature medizinisch notwendig im Hinblick auf einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleichs. Ferner hat der Sachverständige bestätigt, dass die vom Kläger mit Nichtwissen bestrittenen weiteren Ausstattungsmerkmale bei dem erworbenen Hörgeräten vorhanden sind. Zwar seien weder VC Learning noch AutoPhone noch Musik Panorama noch Power Bass der vom Kläger erworbenen Hörgeräte medizinisch notwendig, jedoch erachtet er sowohl die Ausstattungsmerkmale YouMatic, Binaurale Signalverarbeitung (Kompression), Feedback Guard, als auch Künstliche Intelligenz (Premium Plus) als sinnvoll und audiologisch angemessen.
Weiter führt der Sachverständige zwar aus, dass der Kläger mit dem Vergleichsmodell Oticon Ino Pro mini Ex, welches technisch mit denen von der Beklagten angegebenen Geräten vergleichbar sei, in genormter und reproduzierbarer Messumgebung gleichwertige Ergebnisse wie mit den erworbenen Hörgeräten erziele. Zum Versorgungsziel im Rahmen einer Hörgeräteversorgung gehört jedoch nicht nur die Verbesserung für das Sprachverstehen ausschließlich gemessen anhand des Freiburger Einsilbertest. Vielmehr ist die Funktionsstörung des Gehörs möglichst umfangreich auszugleichen, sodass ein besseres Sprachverstehen auch bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen erzielt werden kann und Auswirkungen im gesamten täglichen Leben und damit bei der Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen beseitigt oder gemildert werden. Die Verbesserung des Sprachverstehens ist dabei zwar in der Tat das entscheidende Kriterium, weshalb auch der Sachverständige L. darauf in seinem Gutachten vorrangig abstellt. Soweit er allerdings darüber hinaus ausführt, dass das streitgegenständliche Hörgerät zu erheblichen Vereinfachungen in bestimmten Hörsituationen führt, belegt dies, dass es sich bei den Alternativversorgungen nicht um gleichwertige Hilfsmittel handelt.
Das Gericht teilt die Ansicht der Beklagten, wonach die konkrete private und berufliche Situation des Versicherungsnehmers bei der Frage einer Übermaßbehandlung unbeachtlich ist (a.A. LG Köln Urteil vom 15.11.2017, AZ 23 S 25/16). Jedoch ist nach Ansicht des Gerichts die Funktion des natürlichen und gesunden Hörorgans bestmöglich nachzubilden, um einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleich zu erreichen. Um dies zu gewährleisten, ist vorliegend das streitgegenständliche Hörgerät besser geeignet als die von der Beklagten angeführten Alternativversorgungen.
Das streitgegenständliche Gerät führt mithin zu einer für die medizinische Notwendigkeit maßgebenden auditiven Verbesserung, da sie den Hörverlust weitgehender kompensieren, als die Vergleichsmodelle ohne die oben genannten Funktionen.
Der Zinsanspruch rechtfertigt sich aus Verzug gemäß §§ 280, 286, 288 BGB. Verzug trat jedoch nicht schon mit dem Zugang des Erstattungsantrages ein, sondern erst mit der weiteren Zahlungsaufforderung des Klägers vom 10.01.2015 (Anlage xxx 9, Bl. 62 GA), so dass der geltend gemachte Anspruch teilweise abzuweisen war.
Überdies hat der Kläger gegen die Beklagte gemäß §§ 280 Absatz 1, 2, 286 BGB i.V.m. § 249 BGB einen Anspruch auf Erstattung der vorgerichtlich angefallenen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,64 €.
Die erstattungsfähigen Anwaltskosten berechnen sich wie folgt:
| 1,3fache Geschäftsgebühr aus 3.449 € | 327,60 € |
| Auslagenpauschale | 20,00 € |
| Mehrwertsteuer | 66,04 € |
| 413,64 € |
Der diesbezügliche Zinsanspruch folgt aus §§ 280, 286, 288 BGB.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92, 709 ZPO.
Streitwert: 3.449 €
Rechtsbehelfsbelehrung:
Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Köln zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Köln durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.