PKV-Zahnbehandlung: Erstattung endodontologischer GOZ-Analogleistungen
KI-Zusammenfassung
Die Versicherungsnehmerin verlangte aus einer privaten Krankheitskostenversicherung die vollständige Erstattung endodontologischer Zahnarztrechnungen sowie vorgerichtliche Anwaltskosten; zusätzlich begehrte sie 120 € für die Zusammenstellung von Gutachtenunterlagen. Streitpunkt war u.a., ob bestimmte Leistungen als Zahnbehandlung (100 %) zu erstatten und GOZ-analog abrechenbar sind. Das AG Köln gab der Klage hinsichtlich der Behandlungskosten und der vorgerichtlichen Kosten überwiegend statt, gestützt auf ein überzeugendes Sachverständigengutachten zur GOZ-Konformität und Indikation. Die Klageerweiterung wegen der 120 € wurde als unzulässig angesehen und im Übrigen die Klage abgewiesen.
Ausgang: Zahlung der restlichen Behandlungskosten und vorgerichtlichen Anwaltskosten zugesprochen; Klage bzgl. 120 € Unterlagenkosten als unzulässig bzw. im Übrigen abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Der Anspruch auf Erstattung zahnärztlicher Heilbehandlungskosten aus der privaten Krankheitskostenversicherung bestimmt sich nach § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. Tarif und Tarifbedingungen; maßgeblich sind dabei die nach der GOZ dem Grunde nach erstattungsfähigen Positionen bis zu den GOZ-Höchstsätzen, soweit der Tarif nichts Abweichendes regelt.
Selbständige zahnärztliche Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis enthalten sind, können nach § 6 Abs. 1 GOZ analog abgerechnet werden, wenn sie nach Art sowie Kosten- und Zeitaufwand einer im Gebührenverzeichnis enthaltenen Leistung gleichwertig sind.
Ein präendodontischer Aufbau kann als zahnerhaltende Zahnbehandlung einzustufen sein und ist nicht allein deshalb dem Zahnersatz zuzuordnen, weil er im Zusammenhang mit späteren restaurativen Maßnahmen steht.
Das Entfernen einer vorhandenen Wurzelfüllung im Rahmen einer Revisionsbehandlung kann eine eigenständige, medizinisch erforderliche Leistung darstellen und analog nach der GOZ abrechenbar sein, wenn die GOZ die Revisionskonstellation nicht zutreffend abbildet.
Durch den Rechtsstreit veranlasste Auslagen für die Zusammenstellung von Behandlungsunterlagen sind grundsätzlich nicht im Wege der Klageerweiterung als Hauptforderung geltend zu machen, sondern im Kostenfestsetzungsverfahren.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.374,31 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10.04.2019
sowie weitere 229,08 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10.04.2019 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Die Parteien streiten über den Umfang der Erstattungspflicht der Beklagten für eine zahnmedizinische Behandlung (endodontologische Behandlung der Zähne 12, 22, 36, 37, 15 und 16).
Dem Versicherungsvertrag liegen der Tarif VITAL-Z (vgl. Anl. K1, Bl. 16 d.A.) sowie die als Anlage BLD 1 vorgelegten Vertragsgrundlagen/AVB zugrunde. Zahnbehandlungen einschließlich Inlays und Prophylaxe werden danach zu 100 % erstattet, Zahnersatz zu 75-85 %.
Die Klägerin reichte die aus der ärztlichen Behandlung resultierenden Zahnarztrechnungen der Beklagten jeweils zur Erstattung ein. Die Beklagte erstattete nur teilweise und nahm die tabellarisch dargestellten Kürzungen vor:
| Rechnung | Betrag | Erstattung | Noch gefordert |
| 27.02.2018 Anl. K2, Bl. 18 ff. d.A. | 3.298,92 € | 2.876,61 € | 279,54 € |
| Abrechnung Ziff. GOZ | Erstattung | Kürzung | |
| a. aa./bb. | 2170 analog Zahnbehandlung | 2180, 2197 Zahnersatz | 178,12 € |
| a. cc. | 2410 analog | 2410 | 101,42 € |
| Rechnung | Betrag | Erstattung | Noch gefordert |
| 08.03.2018 Anl. K4, Bl. 30 ff. d.A. | 3.188,67 € | 2.470,05 € | 718,62 € |
| Abrechnung Ziff. GOZ | Erstattung | Kürzung | |
| b. aa./bb | 2170 analog Zahnbehandlung | 2180, 2197 Zahnersatz | 235,78 € |
| b. cc. | 2410 analog 2x2,4x4 1x3,5x1 | 2410 | 2 x 202,84 € = 405,68 € 77,16 € |
| Rechnung | Betrag | Erstattung | Noch gefordert |
| 03.05.2018 Anl. K5, Bl. 36 ff. d.A. | 1.703,15 € | 1.589,31 € | 113,84 € |
| Abrechnung Ziff. GOZ | Erstattung | Kürzung | |
| c. | 3230a analog | 2410 | 113,84 € |
| Rechnung | Betrag | Erstattung | Noch gefordert |
| 18.10.2018 Anl. K6, Bl. 42 ff. d.A. | 2.173,41 € | 1,.911,10 € | 262,31 € |
| Abrechnung Ziff. GOZ | Erstattung | Kürzung | |
| d. aa. | 3230a analog (2x) | - | 143,53 € |
| d. bb. | 2060 (2x) | 2180, 2197 | 118,78 € |
Nachdem die Beklagte nicht vollständig regulierte, beauftragte die Klägerin ihre Prozessbevollmächtigten mit der außergerichtlichen Durchsetzung ihrer Ansprüche. Die auf einen Rechtsschutzversicherer übergegangenen Ansprüche trat derselbe an die Klägerin zurück ab (Anl. K10, Bl. 59 d.A.). Wegen der Einzelheiten der Bezifferung der außergerichtlichen Kosten wird auf S. 14 der Klageschrift (Bl. 14 d.A.) verwiesen. Für die Zusammenstellung der ärztlichen Behandlungsunterlagen für den gerichtlichen Sachverständigen stellte der behandelnde Zahnarzt der Klägerin 120,00 € in Rechnung.
Die Klägerin behauptet, die vorgenommene Behandlung sei – im Sinne des Tarifs – eine „Zahnbehandlung“. Sie meint, dass die Abrechnung des behandelnden Zahnarztes korrekt sei. Wegen der Einzelheiten wird auf die Klageschrift (Bl. 4-13 d.A.) verwiesen.
Mit Schriftsatz vom 30.09.2019 hat die Klägerin ihre bisherigen Anträge um den Zahlungsantrag über 120,00 € erweitert.
Die Klägerin beantragt nunmehr,
die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 1.374,31 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen sowie
die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 229,08 € als außergerichtliche Kosten der Rechtsverfolgung nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
sowie weitere 120,00 € für die Erstellung der Gutachtenunterlagen zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte meint, die oben tabellarisch dargestellten tariflichen/gebührenrechtlichen Einwendungen stünden der Abrechnung des behandelnden Zahnarztes entgegen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Klageerwiderung (Bl. 68-72 d.A.) sowie die Abrechnungsschreiben vom 28.06.2018 (Bl. 99 ff. d.A.) sowie 20.11.2018 (Bl. 108 ff. d.A.) verwiesen.
Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 24.05.2019 durch die Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Dr. E. Beweis erhoben. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten vom 16.02.2020 (Bl. 176 ff. d.A.) verwiesen.
Die Klage ist am 09.04.2019 zugestellt worden. Das Gericht hat nach schriftlich erklärtem Einverständnis beider Parteien (bei Gericht eingegangen am 03.04.2020 und 21.04.2020) durch Beschluss vom 30.04.2020 die Entscheidung im schriftlichen Verfahren angeordnet.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist überwiegend zulässig und – soweit sie zulässig ist – begründet.
A.
Die Klageerweiterung aus dem Schriftsatz vom 30.09.2019 in unzulässig. Durch den Rechtsstreit veranlasste Kosten können nicht im Wege der Klageerweiterung, sondern müssen im Kostenfestsetzungsverfahren geltend gemacht werden (OLG Dresden, Beschl. v. 17.08.2017 – 4 W 715/17, BeckRS 2017, 121841). Es ist weder vorgetragen noch ersichtlich, dass die Rechnung vom 19.09.2019 andere Kosten betreffen könnte als Kopierkosten, die gem. § 630g Abs. 2 S. 2 BGB bzw. § 811 BGB anfallen können (vgl. im Einzelnen MünchKomm/Wagner, BGB, 8. Aufl. 2020, § 603g Rn. 29).
B.
I.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 1.374,31 €. Der Anspruch ergibt sich aus § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. dem Versicherungsvertrag.
Gemäß der Vertragsgrundlage 396 (VITAL-Z) werden Kosten für Zahnbehandlungen zu 100 % von der Beklagten übernommen. Gemäß § 4 Abs. 1 MB/KK 2009 ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Aus Nr. 10 Teil II TB 2009 ergibt sich, dass als Leistungen der Heilbehandlung die in der jeweils geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte aufgeführten Positionen gelten, die dem Grunde nach erstattungspflichtig sind. Diese werden bis zu den in der GOZ festgelegten Höchstsätzen erstattet, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht.
Die Abrechnung des behandelnden Zahnarztes entspricht der Gebührenordnung für Zahnärzte und ist damit erstattungsfähig. Das Gericht folgt den Ausführungen des Sachverständigen, denn sie sind überzeugend, also schlüssig und nachvollziehbar. Überdies ist das Gutachten vollständig und beantwortet alle im Beweisbeschluss gestellten Fragen. Die Ausführungen des Sachverständigen haben das Gericht überzeugt. Dieser hat den Akteninhalt sorgfältig ausgewertet und ist von zutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgegangen. Die Beklagte erhebt keine Einwendungen gegen das Gutachten.
a.
aa.
Die Abrechnung der Ziff. 2170 GOZ analog in der Rechnung vom 27.02.2018 ist gerechtfertigt. Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden (§ 6 Abs. 1 GOZ). Die Voraussetzungen liegen nach den Ausführungen des Sachverständigen vor. Der präendodontische Aufbau dient der erfolgreichen Wurzelkanalbehandlung als Führung und „abdichtender Schutzwall“ und bietet dem angelegten Kofferdam halt. Nach Art der Leistung handelt es sich um eine additive Rekonstruktion eines Zahns oder Zahnstumpfs. Nach Art der Leistung entspricht der mehr als zweiflächige Aufbau (Ziff. 2170 GOZ) dem präendodontischen Aufbau. Auch nach Kosten- und Zeitaufwand sind die Leistungen gleichwertig.
a.
bb.
Der präendodontische Zahnaufbau ist schließlich – so der Sachverständige – eindeutig eine den Zahn erhaltende „Zahnbehandlung“. Dass die Leistung nicht dem Zahnersatz zuzuordnen ist, sei unter anderem damit zu begründen, dass sich nach einer erfolgreichen Wurzelkanalbehandlung – inkl. präendodontischem Aufbau – herausstellen könne, dass ein Zahn extrahiert werden muss.
a.
cc.
Die entsprechende Abrechnung der Ziff. 2410 GOZ ist gerechtfertigt. Die Leistung ist im Leistungsverzeichnis nicht aufgeführt, aber eine – je nach Lage des Falles – unbedingt erforderliche Leistung im Rahmen der sog. Revisionsbehandlung eines bereits früher wurzelgefüllten Zahnes. Der Sachverständige erklärt, dass es sich um eine selbstständige Leistung mit eigener Indikation handeln würde. Denn die Nr. 2410 GOZ unterscheide nicht dem Erstversorgungsfall mit einer Wurzelbehandlung von einem Revisionsfall. Beide Konstellationen seien jedoch sehr unterschiedlich und in nur einer Gebührenziffer nicht zutreffend bewertet. Das Entfernen einer vorhandenen Wurzelfüllung („Füllzemente müssen mit Ultraschallspitzen geradezu ausgemeißelt werden“) sei eben nur im Falle einer Revisionsbehandlung erforderlich und dann eher die zahnmedizinische Hauptleistung, welche in der GOZ gar nicht berücksichtigt werde.
b.
aa./bb./cc.
Entspricht den Beweisfrage a. aa./bb./cc. (s.o.).
c.
Der Sachverständige erklärt, dass der behandelnde Zahnarzt wohl eine ungewöhnlich formulierte Leistungsbeschreibung gewählt habe. Tatsächlich gemeint sei die „Herstellung oder Formung einer apikalen Barriere im Knochen unterhalb der Wurzelspitze“. Bei dem „Verschluss des offenen apikalen Foramens mit MTA“ handele es sich um eine neuere und anerkannte Leistung, die in das Gebührenverzeichnis der GOZ nicht aufgenommen sei. Es handele sich um eine eigenständige Leistung. Die Leistung war auch indiziert. Denn das apikale Foramen des betroffenen Zahns weise eine atypische Lage und/oder Form auf, die einen risikobehafteten Verschluss zur Folge gehabt hätte, wäre lediglich mit Wurzelfüllmaterial aufgefüllt worden.
d.
aa.
Entspricht den Beweisfrage c.
d.
bb.
Die Ziff. 2060 GOZ konnte für den Zahn 15 (15.10.2018) und den Zahn 16 (11.10.2018) berechnet werden. Diese Zähne wurden zuvor „wurzelbehandelt“. Nach Abschluss der Wurzelkanalbehandlung wurden die verbliebenen Trapnationsöffnungen, so der Sachverständige, als nunmehr nicht erforderliche Zugänge zum Wurzelkanalsystem stabil und bakteriendicht – wohl semipermanent – bis zur Verifikation des Heilerfolgs verschlossen.
II.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 291, 288 BGB i.V.m. §§ 253, 261 ZPO.
III.
Die Klägerin hat schließlich gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung der außergerichtlichen Rechtsverfolgungskosten von 229,08 €. Der Anspruch ergibt sich aus §§ 280 Abs. 1, Abs. 2, 286 BGB. Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 291, 288 BGB i.V.m. §§ 253, 261 ZPO.
IV.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 709 S. 1, 2 ZPO.
Der Streitwert wird auf 1.374,31 EUR festgesetzt.
Rechtsbehelfsbelehrung:
A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Köln zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Köln durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.
B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Köln statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Hinweis zum elektronischen Rechtsverkehr:
Die Einlegung ist auch durch Übertragung eines elektronischen Dokuments an die elektronische Poststelle des Gerichts möglich. Das elektronische Dokument muss für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet und mit einer qualifizierten elektronischen Signatur der verantwortenden Person versehen sein oder von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gemäß § 130a ZPO nach näherer Maßgabe der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (BGBl. 2017 I, S. 3803) eingereicht werden. Weitere Informationen erhalten Sie auf der Internetseite www.justiz.de.