Klage auf Krankentagegeld wegen Obliegenheitsverletzungen abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Krankentagegeld für den Zeitraum von September 2005 bis Januar 2007. Die Beklagte verweigert Leistung wegen verspäteter Anzeige der Arbeitsunfähigkeit, fehlender wöchentlicher Nachweise, Nichterscheinen zu gutachtlichen Terminen und eines Reha-Ausschlusses nach den AVB. Das Gericht stellte fest, dass der Kläger seine vertraglichen Obliegenheiten nicht substantiiert erfüllt oder entschuldigt darlegte und wies die Klage ab. Die Beklagte ist daher leistungsfrei für die streitigen Zeiträume.
Ausgang: Klage auf Zahlung von Krankentagegeld wegen Verletzung vertraglicher Obliegenheiten abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Aus einem Krankentagegeldversicherungsvertrag folgt die Leistungspflicht des Versicherers nur, wenn der Versicherte die vertraglich geregelten Mitteilungs‑ und Nachweispflichten erfüllt.
Wird die Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb der vertraglich vorgegebenen Frist angezeigt, führt dies zur Leistungsfreiheit des Versicherers, es sei denn, die Verspätung beruht nicht auf Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit (§ 6 Abs. 3 VVG i.V.m. § 10 AVB).
Unterlässt der Versicherte die fristgerechte Vorlage fortlaufender Nachweise oder das Erscheinen zu angeordneten gutachtlichen Untersuchungen, kann dies – insbesondere bei vorsätzlicher oder schuldhafter Pflichtverletzung – die Leistungsfreiheit für den betreffenden oder weiteren Zeitraum begründen.
Spezielle AVB‑Regelungen (z. B. Ausschluss während stationärer Rehabilitationsmaßnahmen nach § 5 Abs. 1 g AVB) entbinden den Versicherer von der Leistungspflicht, wenn die Voraussetzungen vorliegen.
Der Versicherungsnehmer trägt die Darlegungs- und Beweispflicht dafür, dass Obliegenheitsverstöße nicht vorliegen oder entschuldigt sind; pauschale oder nicht substantiiert belegte Angaben genügen nicht.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Dem Kläger wird gestattet, die Zwangsvollstreckung durch die Beklagte durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckungsfähigen Betrages ab-zuwenden, sofern nicht die Beklagte ihrerseits Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Für den Kläger besteht bei der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung nach dem Tarif V 43/5,11. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbedingungen waren vereinbart. Spätestens am 31.1.2006 erhielt die Beklagte die Mitteilung, dass der Kläger arbeitsunfähig erkrankt sei. Sie übermittelte ihm die erforderlichen Formschreiben, u.a. das sogenannte Pendelformular "Nachweis der Arbeitsunfähigkeit". Hierbei handelt es sich um eine Selbstauskunft des Versicherungsnehmers sowie eine vom Arbeitgeber auszufüllende Bestätigung. In diesem Formular wird gleichzeitig auf die zu erfüllenden Obliegenheiten hingewiesen. Am 24.2.2006 erhielt die Beklagte das Pendelformular zurück. Ärztliche Behandlungsdaten, nach denen ausdrücklich gefragt worden war, waren nicht angegeben. Diese wurden erst durch den behandelnden Arzt am 7.3.2006 mitgeteilt. Es wurde auch eine Arbeitsunfähigkeit seit dem 8.9.2005 angegeben. Durch Schreiben vom 27.3.2006 forderte die Beklagte den Kläger auf, sich einer gutachtlichen Untersuchung zu unterziehen. Diesen Termin nahm der Kläger nicht wahr. Durch Schreiben vom 13.4.2006 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass wegen einer Obliegenheitsverletzung eine Leistungspflicht für die Zeit vom 8.9.2005 bis zum 30.1.2006 nicht gegeben sei. Einen weiteren Termin zur Begutachtung am 28.4.2006 nahm der Kläger nicht wahr, da er sich seit dem 12.4.2006 in einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in Bad Rothenfelde befinde. Durch Schreiben vom 27.4.2006 wies die Beklagte den Kläger auf § 5 Abs. 1 g MB/KT hin. Auf ihre Bitte, ihr mitzuteilen, wann die Rehabilitationsmaßnahme ende, erfolgte keine Reaktion. Am 11.9.2006 wurde der Beklagten mitgeteilt, dass der Kläger weiterhin arbeitsunfähig sei. Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger die Zahlung von Krankentagegeld vom 8. September 2005 bis Ende der Arbeitsunfähigkeit am 28.1.2007.
Der Kläger trägt vor, dass er seit dem 8.9.2005 wegen eines Lendenwirbelsäulensyndroms, PHS rechts und einer Thrombose rechts VA arbeitsunfähig erkrankt gewesen sei. Den ersten gutachterlichen Termin habe er wegen eines anderen Termins nicht wahrnehmen können. Er sei auch in der gesamten Zeit arbeitsunfähig erkrankt gewesen. Die Pendelbescheinigung habe er an den Zeugen Dr. L.gesandt. Warum diese Bescheinigung von dort nicht zurückgereicht worden sei, entziehe sich seiner Kenntnis.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2889,41 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 14. September 2006 von einem Betrag von 2118,41 € und ab dem 26.1.2007 von einem weiteren Betrag von 770,85 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor, dass sie für den Zeitraum vom 8.9.2005 bis zum 30.1.2006 leistungsfrei sei, da der Kläger gem. § 9 Abs. 1 MB/KT 94 die Arbeitsunfähigkeit ihr nicht unverzüglich durch Vorlage eines Nachweises angezeigt habe. Diese Obliegenheitsverletzung sei auch schuldhaft erfolgt. Für die Folgezeit bestehe keine Leistungspflicht, da der Kläger den für den 30.3.2006 vorgesehenen Nachuntersuchungstermin nicht wahrgenommen habe und damit seine Obliegenheit nach § 9 Abs. 3 MB/KT vorsätzlich verletzt habe. Für die Zeit, in der sich der Kläger in einer Rehabilitationsbehandlung befunden habe, beruft sich die Beklagte auf § 5 Abs. 1 g AVG. Im übrigen habe er die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachgewiesen. Nach dem 4.4.2006 habe er kein Pendelformular mehr eingereicht, ebenso wie nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme. Im übrigen bestreitet die Beklagte die vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers während des gesamten Zeitraumes.
Sie bestreitet ferner die Höhe der Klageforderung.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Dem Kläger steht kein Anspruch auf Zahlung des beantragten Krankentagegeldes aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag zu. Dabei war davon auszugehen, dass der Kläger nunmehr nur den Zahlungsantrag aus der Klageschrift vom 21.11.2006 und dem Schriftsatz vom 19.2.2007 gestellt hat. Da der Antrag vom 19.2.2007 den gesamten Zeitraum bis zum 28.1.2007 – dem Ende der Arbeitsunfähigkeit – betraf, bedurfte es nicht mehr der in der Klageschrift vom 21.11.2006 unter Ziffer 2 bzw. in dem Schriftsatz vom 18.1.2007 begehrten Feststellung.
Gem. § 1 Abs. 1 AVB bietet der Versicherer Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall infolge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Dabei liegt gem. § 1 Abs. 3 AVB Arbeitsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausgeübt hat und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Für die Zeit vom 8.9.2005 bis zum 30.1.2006 besteht keine Leistungspflicht der Beklagten. Denn unstreitig hat der Kläger die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit der Beklagten erst am 31.1.2006 und nicht entsprechend der vertraglichen Vereinbarung am 43. Arbeitsunfähigkeitstag, mithin am 20.10.2005 gemeldet. Damit hat er seine in § 9 Abs. 1 AVB festgelegte Obliegenheit verletzt. Gem. § 10 AVB in Verbindung mit § 6 Abs. 3 VVG ist der Versicherer nur dann nicht leistungsfrei, wenn die Verletzung weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit beruht. Der Kläger hat keine Tatsachen vorgetragen, aus welchem Grund er die Anzeige erst zum 31.1.2006 erbracht hat, so dass für diesen Zeitraum von Leistungsfreiheit auszugehen war.
Auch für den weiteren Zeitraum besteht keine Leistungspflicht der Beklagten, da der Kläger auch insoweit die vertraglich festgelegten Obliegenheiten verletzt hat. So hat er nicht vorgetragen, dass er nach dem 31.1.2006 seiner in § 9 AVB und im Tarif festgelegten Pflicht des wöchentlichen Nachweises der Arbeitsunfähigkeit nachgekommen ist. Sein Vortrag, dass der Zeuge Dr. L. am 4. April 2006 eine Pendelbescheinigung an die Beklagte gesandt habe und diese von ihr nicht wieder zurückgereicht worden sei, war insoweit unbeachtlich. Zum einen hat der Kläger nicht substantiiert vorgetragen, dass er wöchentlich eine solche Bescheinigung ab Februar 2006 bei der Beklagten eingereicht hat. Im übrigen hat der Kläger nicht vorgetragen, dass er irgend welche Maßnahmen unternommen hat, um sich nach dem Verbleiben des Pendelformulars zu erkundigen bzw. eine neue Bescheinigung zu erstellen. Im übrigen ist unwidersprochen vorgetragen, dass das Pendelformular, das die Beklagte am 24.2.2006 erhalten hat, keine Angaben von ärztlichen Behandlungsdaten, nach denen ausdrücklich gefragt worden sei, enthalten habe. Da der Beklagten mithin für den zurückliegenden Zeitraum jede Feststellungs- und Beweismöglichkeiten genommen worden sind, war mithin von der Leistungsfreiheit der Beklagten auszugehen.
Da der Kläger den gutachtlichen Untersuchungstermin vom 30.3.2006 nicht wahrgenommen hat, hat er seine Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 3 AVB schuldhaft verletzt. Sein Vortrag, dass er an diesem Tag andere Untersuchungstermine gehabt habe und deshalb den Termin nicht habe wahrnehmen können, ist insoweit nicht spezifiziert. Im übrigen ist von ihm nicht substantiiert vorgetragen worden, welche Maßnahmen er im einzelnen getroffen hat, um der Beklagten seine Verhinderung mitzuteilen. Mithin war von einer vorsätzlichen Obliegenheitsverletzung im Sinne des § 9 Abs. 3 AVB, 6 Abs. 3 VVG mit der Folge der Leistungsfreiheit der Beklagten für die Zukunft auszugehen.
Im Hinblick auf den Zeitraum vom 12.2.2006 bis zum 3.5.2006 war die Beklagte aufgrund der vom Kläger durchgeführten stationären Rehabilitationsmaßnahme in Bad Rothenfelde gem. § 5 Abs. 1 g AVB leistungsfrei.
Bezüglich des weiteren Zeitraumes fehlt jeglicher Vortrag betreffend die Erfüllung der in § 9 AVB normierten Obliegenheiten wie z.B. den wöchentlichen Nachweis der Arbeitsunfähigkeit. Da insoweit der Kläger auch keine Entschuldigungsgründe vorgetragen hat, war auch insoweit von einer vorsätzlichen Obliegenheitsverletzung mit der Folge der Leistungsfreiheit der Beklagten auszugehen.
Auch durch den Schriftsatz des Klägers vom 13.3.2007 erfolgt keine andere Beurteilung. Sofern er nunmehr vorträgt, dass er zum Termin am 30.3.2006 nicht habe erscheinen können, weil er einen seit langem festgelegten Untersuchungstermin bei dem Orthopäden Dr. G. gehabt habe, den er nicht kurzfristig habe verschieben können, so ist sein diesbezüglicher Vortrag nicht spezifiziert. Er hat nicht vorgetragen, welche Bemühungen er unternommen hat, um diesen Termin zu verlegen. Er hat ferner nicht angegeben, aus welchem Grunde gerade an diesem Tag die Behandlung bei dem Orthopäden erforderlich war und diese nicht hätte möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen können.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert: bis zum 19.2.2007: Antrag zu 1): 2118,41 €
Antrag zu 2): 700,00 €
Ab 19.2.2007: 2889,26 €