Klage auf Erstattung von Heilbehandlungskosten gegen Versicherer abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger forderte Erstattung von Behandlungskosten aus seiner privaten Krankheitskostenversicherung für Leistungen einer Bbb-GmbH. Das Gericht verneinte einen Erstattungsanspruch, weil die Behandlung nicht von den in § 4 Abs. 2 AVB genannten natürlichen Behandlern erbracht wurde und die GmbH nicht als Krankenhaus i.S.d. § 4 Abs. 4 AVB gilt. Eine irrtümliche Teilerstattung begründet keinen Vertrauensschutz.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Behandlungskosten als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Erstattungsanspruch aus einer privaten Krankheitskostenversicherung setzt voraus, dass die Behandlung von den in den AVB ausdrücklich genannten natürlichen Behandlern (z. B. niedergelassene Ärzte oder Heilpraktiker) erbracht wird; eine juristische Person (z. B. GmbH) ist hierfür nicht ausreichend.
§ 4 Abs. 4 AVB gewährt Erstattung für Krankenhausbehandlungen nur, wenn die durchführende Einrichtung die Merkmale eines Krankenhauses i.S.d. AVB erfüllt; eine medizinische Kooperationsgemeinschaft in Form einer Kapitalgesellschaft reicht dafür regelmäßig nicht aus.
Eine einmalige irrtümliche Teilerstattung durch den Versicherer begründet keinen schutzwürdigen Vertrauensstatbestand zugunsten des Versicherten, wenn die Zahlung in Unkenntnis der relevanten Ausschlusstatbestände erfolgte.
Bei Streitigkeiten über Erstattungsansprüche ist auf den vertraglich vereinbarten Leistungsumfang der AVB und die Identität des leistungserbringenden Behandlers abzustellen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreites trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Von der Abfassung des Tatbestandes wird gem. § 495 a ZPO abgesehen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Dem Kläger steht aus dem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag kein Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von 508,12 € für die im B. GmbH (Bbb –GmbH) durchgeführten und durch Rechnung vom 18.4.2011 mit einem Betrag in Höhe von 590 € in Rechnung gestellten Behandlungen aus dem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankheitskostenversicherung zu.
Denn unabhängig von der Frage der medizinischen Notwendigkeit schied ein Anspruch vorliegend aus, da die Behandlung nicht von einer in § 4 Abs. 2 AVB zugelassenen Behandlerin durchgeführt worden war. Unstreitig hatte der Kläger nach seinem Vortrag einen Behandlungsvertrag mit der Bbb-GmbH und nicht mit dem jeweiligen Behandler abgeschlossen. Gem. § 4 Abs. 2 AVB besteht jedoch nur ein Erstattungsanspruch, wenn ein niedergelassener Arzt oder ein Heilpraktiker iSd. deutschen Heilpraktikergesetztes, die in eigener Praxis tätig sind, die Behandlung durchführen. Bei einer juristischen Person handelt es sich jedoch nicht um eine in § 4 Abs. 2 AVB genannten Person (OLG Köln r+s 92,100; LG Köln VersR 92,43) Es ist nicht ersichtlich, dass der Vertrag zwischen dem Kläger und dem Heilpraktiker selber zustande gekommen war.
Es besteht auch kein Anspruch auf Erstattung im Hinblick auf § 4 Abs. 4 AVB. Denn es ist nicht ersichtlich, dass es sich bei der Bbb-GmbH um ein Krankenhaus im Sinne dieser Vorschrift handelt. Der Kläger selber trägt vor, dass es sich bei dieser GmbH um eine medizinische Kooperationsgemeinschaft mit niedergelassenen Heilpraktikern in Form einer Kapitalgesellschaft mit eigener Rechtspersönlichkeit handele. Insoweit sind keine Anhaltspunkte für entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten der Bbb-GmbH ersichtlich.
Es besteht auch kein Anspruch aufgrund der einmaligen teilweisen Erstattung der Rechnung vom 18.4.2011 durch die Beklagte durch Leistungsabrechnung vom 5.5.2011. Insoweit besteht kein Vertrauensschutz des Klägers. Es ist unerheblich, dass zunächst von der Beklagten eine Teilerstattung vorgenommen worden war und wegen des Restes nur gebührenrechtliche Einwendungen erhoben wurden. Es ist aufgrund dieses Umstandes nicht von einem Vertrauenstatbestandes zugunsten des Klägers auszugehen. Da die Beklagte diese Teilerstattung versehentlich vorgenommen hat, war anzunehmen, dass sie diese in Unkenntnis der Anwendbarkeit des § 4 Abs. 2 AVB vorgenommen hat. Sie war jedoch durchaus berechtigt, weitere Ablehnungsgründe zu prüfen und die weitere Erstattung unter Hinweis hierauf abzulehnen. Ein Vertrauenstatbestand wäre nur dann geschaffen worden, wenn sie in Kenntnis, dass keine Leistungspflicht vorliegend im Hinblick auf § 4 Abs. 2 AVB bestehen würde, eine Teilerstattung vorgenommen hätte. Hierfür sind jedoch keine Anhaltspunkte ersichtlich.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91,708 Nr. 11 ZPO.
Richterin