Klage auf Erstattung von Lymphozytentypisierung und Ozontherapie abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung der Kosten für Lymphozytentypisierung und Ozoneigenbluttherapie aus einer privaten Krankheitskostenversicherung. Streitgegenstand ist die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen. Das Gericht sieht die Notwendigkeit als nicht bewiesen an: die Lymphozytentypisierung lieferte keine therapieentscheidenden Erkenntnisse, für die Ozontherapie fehlen kontrollierte wissenschaftliche Nachweise. Deshalb wird die Klage abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Kosten für Lymphozytentypisierung und Ozoneigenbluttherapie als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Erstattungsanspruch aus einer privaten Krankheitskostenversicherung setzt voraus, dass die Heilbehandlung zum Zeitpunkt ihrer Vornahme nach objektiven medizinischen Befunden und dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse als medizinisch notwendig vertretbar ist.
Bei Methoden außerhalb der Schulmedizin ist zur Erstattungsfähigkeit ein auf kontrollierten wissenschaftlichen Untersuchungen beruhender, nachvollziehbarer Wirksamkeitsnachweis erforderlich; bloße Einzelfallstatistiken oder langjährige praktische Anwendung genügen nicht.
Die subjektive Einschätzung oder der Erfolgserfolgserfahrung des behandelnden Arztes begründet für sich genommen keinen Nachweis der medizinischen Notwendigkeit.
Quantitativ messbare immunologische Parameter sind nur dann erstattungsfähig, wenn sie objektiv therapieentscheidende oder prognostische Entscheidungen rechtfertigen; bloße Messergebnisse ohne therapeutische Konsequenz begründen keinen Erstattungsanspruch.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreites trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Rubrum
Von der Abfassung des Tatbestandes wird gem. § 495 a ZPO abgesehen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Dem Kläger steht kein Anspruch auf Erstattung der restlichen Behandlungskosten für die durchgeführte Lymphozytentypisierung und die Ozoneigenbluttherapie, die durch die Rechnungen vom 21.10.,18.11 und 2.12.2008 berechnet worden sind, aus dem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankheitskostenversicherungsverhältnis zu. Zwar bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genante Ereignisse, § 1 Abs. 1 AVB. Dabei ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, § 1 Abs. 2 AVB. Der Kläger konnte vorliegend nicht beweisen, dass die bei ihm durchgeführten Untersuchungen/Behandlungen medizinisch notwendig waren.
Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH VersR 03,581 u.a.) Der Sachverständige Dr. N. hat in seinem Gutachten vom 30.11.2009 nach Auswertung der Behandlungsunterlagen bezüglich der durchgeführten Lymphozytentypisiererung, die mit den Ziff. 3696 und 3697 GOÄ abgerechnet worden sind, ausgeführt, dass es sich hierbei zwar um einen Test handele, der Einblick gebe über quantitative pathologische Veränderungen der verschiedenen Zellen des Immunsystems und den Aktivierungszustand der Immunzellen im Blut und damit auch über eine allgemeine Hypo- und Hyperaktivität des Immunsystems. Jedoch seien die quantifizierbaren Parameter keine Basis für therapeutische Entscheidungen in der Behandlung. In der Nachsorge bösartiger Tumorerkrankungen sei diese Behandlung nur sehr eingeschränkt bei speziellen Krankheitsbildern notwendig. Da sich im Falle des Klägers bei Zustand nach Kehlkopfkrebs und Rezidivtumor hieraus weder therapeutische Schritte noch eine prognostische Abschätzung des Rezidivrisikos ergebe, sei diese Untersuchung bei ihm entbehrlich. Sie stelle auch keinen weiteren Beitrag zur Diagnosestellung zur Verlaufsbetrachtung dar.
Es besteht auch kein Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten der Ozoneigenblutbehandlung. Zwar ist eine Behandlungsmethode als medizinisch notwendig anzusehen, wenn nach den medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme es als wahrscheinlich angesehen werden kann, dass diese auf eine Verhinderung oder zumindest Verlangsamung der Erkrankung hinwirkt. Dabei reicht es aus, wenn die Erreichung des Behandlungsziels mit einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht möglich erscheint (BGH VersR 96,1224 ff.). Sofern die Behandlungen Methoden oder Arzneimittel außerhalb der Schulmedizin sind, ist entscheidende Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit eine auf medizinischen Erkenntnissen beruhende Wirkungsweise, die auf einem nachvollziehbaren Ansatz beruht und sich erfolgreich in der Praxis bewährt hat. ( BGH VersR 96, 1224 ff., u.a.) Der Sachverständige Dr. N. hat in seinem Gutachten zur Ozoneigenbluttherapie ausgeführt, dass die Wirksamkeit dieser Methode weder durch geeignete wissenschaftliche Ergebnisse aus klinischen Untersuchungen belegt sei. Ein solcher Nachweis sei allerdings zu fordern. Es könne auch aufgrund von Einzelfallstatistiken keine wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden. Erforderlich und unverzichtbar seien kontrollierte Studien. Aus diesem Grund sei das Argument des Klägers, dass diese Behandlungsmethode zum Repertoire eines Onkologen bereits seit Jahrzehnten gehöre, als unwissenschaftlich und unrichtig zurückzuweisen. Im Übrigen ständen zur Behandlung der Karzinombehandlung des Klägers ausreichende schulmedizinische Methoden zur Verfügung, so dass diese Behandlungsmethode nicht als medizinisch notwendig anzusehen sei. Das Sachverständigengutachten war nachvollziehbar. Es wurden die Untersuchungsergebnisse und die wenigen wissenschaftliche Studien ausgewertet.
Eine andere Beurteilung erfolgt auch nicht durch die Stellungnahme des Klägers in dem Schriftsatz vom 3.2.2010. Es ist insoweit unerheblich, ob die Heilbehandlung dem behandelnden Arzt als nützlich erschien oder erfolgreich war ( OLG Köln, VersR 95,1177) Für den Fall einer inkurablen Erkrankung ist daher die Vertretbarkeit der Behandlung zu bejahen, wenn nach den medizinischen Erkenntnissen ihre Vornahme als wahrscheinlich angesehen werden konnte, dass diese auf eine Verhinderung oder zumindest auf eine Verlangsamung der Erkrankung hinwirkt. Dabei ist aber erforderlich, dass diese auf einem nach den medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbarer und begründbarer Ansatz beruhen muss, der die prognostizierte Wirkweise auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag (BGH VersR 96, aaO.) Dies hat der Sachverständige eindeutig verneint. Daher ist es auch unerheblich, dass es nach den ursprünglichen Behandlungen zu einem Rezidiv im Jahre 2004 gekommen war. Es fehlt insoweit auch jeglicher Vortrag zur Behandlungsweise, so dass dies nicht berücksichtigt werden kann.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91,708 Nr. 11 ZPO.
Streitwert bis zum 8.9.2009: 763,72 €
Ab 8.9.2009: 229,15 €