GOÄ-Analogabrechnung: lasergestützte Tonsillotomie nach Nr. 1777 GOÄ analog zulässig
KI-Zusammenfassung
Der Chefarzt verlangte aus privatärztlichem Behandlungsvertrag restliches Honorar für eine lasergestützte Tonsillotomie. Streitpunkt war, ob die Leistung nach § 6 GOÄ analog Nr. 1777 GOÄ (statt Nr. 1500 GOÄ) abgerechnet werden durfte. Das Amtsgericht folgte dem Sachverständigengutachten und hielt Nr. 1777 GOÄ analog wegen Vergleichbarkeit nach Art sowie wegen erheblich erhöhten logistischen/investiven Aufwands für vertretbar. Zinsen wurden erst ab dem Zahlungstag zugesprochen; im Übrigen wurde die Klage (Mahnkosten/weitergehende Zinsen) abgewiesen und die Berufung zugelassen.
Ausgang: Klage auf restliches GOÄ-Honorar (215,48 EUR) zugesprochen; weitergehende Nebenforderungen teilweise abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Eine Vergütung aus privatärztlichem Behandlungsvertrag kann nach der GOÄ auch dann verlangt werden, wenn der private Krankenversicherer die Erstattung kürzt; maßgeblich ist die Gebührenkonformität der Liquidation.
Enthält das Gebührenverzeichnis der GOÄ eine ärztliche Leistung nicht, kann nach § 6 GOÄ eine analoge Gebührenziffer herangezogen werden, wenn die Vergleichbarkeit nach Art sowie nach Kosten- und Zeitaufwand gegeben ist.
Für die Beurteilung der Vergleichbarkeit einer medizinischen Leistung im Rahmen der GOÄ-Analogabrechnung kann das Gericht regelmäßig sachverständige Hilfe in Anspruch nehmen; bloße abweichende Wertungen einer Partei ersetzen ein plausibles Gutachten nicht.
Ein erheblich erhöhter logistischer und investiver Aufwand einer speziellen Operationstechnik (einschließlich Schutzmaßnahmen und Dokumentationsanforderungen) kann die Heranziehung einer höher bewerteten Analogziffer rechtfertigen.
Verzugszinsen und vorgerichtliche Mahnkosten setzen Verzug voraus; ein früherer Verzugsbeginn nach § 286 Abs. 3 BGB erfordert insbesondere einen hinreichenden Hinweis in der Rechnung, soweit gesetzlich erforderlich.
Tenor
Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 215,48 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.03.2011 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreites werden dem Beklagten auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die gegen ihn gerichtete Zwangsvollstreckung aus dem Urteil gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Die Berufung des Beklagten wird zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger nimmt den Beklagten auf Zahlung des Entgelts für privatärztliche (ambulante) Leistungen in Anspruch.
Der Kläger leitet als Chefarzt die Hals-Nasen-Ohrenklinik des G Hospitals, Köln.
Aufgrund eines mit dem Beklagten geschlossenen privatärztlichen Behandlungsvertrags therapierte er in der Zeit vom 10.05.2010 bis zum 04.06.2010 den Sohn des Beklagten, Q P, mit folgender Diagnose: Adenoide, Tonsillenhyperplasie und Mukotympanon beidseitig.
Im Verlauf der Behandlung entfernte der Kläger am 25.05.2010 bei dem Zeugen Q P operativ die Rachenmandeln („Polypen“), nahm eine Teilentfernung der vergrößerten Gaumenmandeln unter Zuhilfenahme eines Lasers (sog. „lasergestützte Tonsillotomie“) vor und führte eine beidseitige Inzision am Trommelfell mit Absaugen von Paukenergüssen durch (sog. „Paracentese“).
Seine Leistungen liquidierte er in der Rechnung vom 23.01.2011 mit insgesamt 986,47 €, davon entfiel auf die Teilentfernung analog der Ziffer 1777 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) unter Zugrundelegung eines 3,4-fachen Steigerungsfaktors ein Betrag von 366,24 €. Wegen des weiteren Inhaltes und der Einzelheiten der Rechnung wird auf die zu den Akten gereichte Kopie (Blatt 11 – 12 der Akte) Bezug genommen.
Der Beklagte leitete diese Rechnung an seine Krankenversicherung weiter, die B Q Krankenversicherung AG, die jedoch zunächst lediglich einen Teilbetrag in Höhe von 643,53 € erstattete, den der Beklagte am 11.03.2011 an den Kläger auszahlte. Ihre Kürzungen begründete die Krankenversicherung im Schreiben vom 24.02.2011 (Blatt 25 – 26 der Akte) damit, dass für die Teilentfernung der Mandeln lediglich ein Betrag von 99,07 € nach Ziffer 1500 GOÄ mit einem Steigungsfaktor von 2,3 abgerechnet werden könne. Die Berechnung der Ziffern 442 und 449 GOÄ (insgesamt 75,77 €) verweigerte sie ganz.
Diesen Brief seiner Versicherung leitete der Beklagte an den Kläger weiter, der jedoch in seinem Antwortschreiben vom 01.04.2011 (Blatt 13 – 14 der Akte) auf einem vollständigen Ausgleich seiner Rechnung beharrte. Daraufhin erstattete die B Q Krankenversicherung AG insgesamt weitere 127,46 € (Blatt 27 – 28 der Akte): Die Leistungen gemäß den Ziffern 442 GOA (23,31 €) und 449 GOA (52,46 €) erkannte sie in vollem Umfang an, für die Teilentfernung der Gaumenmandeln erhöhte sie die Zahlung von (Ziffer 1500 GOÄ = 43,075 € x 2,3-facher Steigungsfaktor =) 99,07 € auf (Ziffer 1500 GOÄ = 43,075 € x 3,5-facher Steigungsfaktor =) 150,76 €.
Mit der vorliegenden Klage verfolgt der Kläger seinen Anspruch auf Zahlung der noch streitigen Differenz zwischen dem berechneten Honorar für die Teilentfernung der Mandeln (366,24 €) und dem vom Beklagten gezahlten Honorar (150,76 € ) in Höhe von (366,24 € abzüglich 150,76 € =) 215,48 € weiter. Hierzu führt er aus, die lasergestützte Tonsillotomie finde in der GOÄ keine ausdrückliche Erwähnung, so dass gemäß § 6 GOÄ eine Analog-Ziffer für die Abrechnung gewählt werden könne. Die von ihm gewählte Ziffer 1777 GOÄ analog sei im Hinblick auf die erbrachte Leistung nicht zu beanstanden, da eine Blasenhalsinzision (Ziffer 1777 GOÄ) nach Art und Kosten der lasergestützten Tonsillotomie vergleichbar sei. Hierzu beruft er sich auf den Kommentar zu Gebührenordnung von Professor Dr. Dr. Hoffmann (Stand Januar 2005).
Der Kläger beantragt,
den Beklagten zu verurteilen, an ihn 215,48 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.03.2011 sowie vorgerichtliche Mahnkosten in Höhe von 5,- € Euro zu zahlen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte ist der Auffassung, dem Kläger stehe der geltend gemachte Anspruch nicht zu, da für die Teilentfernung der Mandeln mit Hilfe von Lasertechnik lediglich eine Gebühr nach Ziffer 1500 GOA abgerechnet werden dürfe. Diese Gebührenziffer könne auch lediglich einmalig in Ansatz gebracht werden, da ausdrücklich die Entfernung beider Gaumenmandeln gemeint sei. Nach § 6 Abs. 2 GOÄ seien selbstständige Leistungen entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses zu berechnen, wenn – wie hier – das Gebührenverzeichnis die erbrachte Leistung nicht enthält. Art, Kosten- und Zeitaufwand einer lasergestützten Tonsillotomie aus dem Bereich der Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde entsprächen nicht dem Leistungsspektrum einer Blasenhalsinzision nach Ziffer 1777 GOÄ aus dem Bereich der Urologie, sondern vielmehr dem Leistungsspektrum einer Tonsillektomie aus dem Bereich der Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde gemäß Ziffer 1500 GOÄ. Dem unbestritten logistisch und investiven Mehraufwand der Tonsillotomie im Vergleich zur Tonsillektomie werde durch den Ansatz des maximalen Steigerungsfaktors von 3,5 Rechnung getragen. Die heutige Durchführung der Tonsillotomie mit Laser oder Radiofrequenz unterscheide sich von der früher eingesetzten Methode lediglich durch Instrumente und Apparate, nicht aber in Indikationsstellung und Operationsziel. Maßgeblich sei, dass es sich im Kern um die Ausschälung und Resektion der Gaumenmandeln handele, dafür könne keine zusätzliche Leistung berechnet werden. Hierzu bezieht sich der Beklagte auf die aktuelle Kommentierung von Professor Dr. Dr. Hoffmann (Stand November 2010, Blatt 33 der Akte) sowie auf die Kommentierung zu Gebührenordnung für Ärzte von Dr. D. Brück (Stand 01.05.2011, Blatt 31 der Akte).
Das Gericht hat Beweis erhoben nach Maßgabe des Beweisbeschlusses vom 18.05.2012 (Blatt 45 – 46 der Akte) durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Privatdozent Dr. med. B O vom 28.08.2012 (Blatt 58 – 63 der Akte) sowie die ergänzende Stellungnahme vom 08.11.2012 (Blatt 75 – 76 der Akte) verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes im Sinne von § 313 Abs. 2 S. 2 ZPO wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst deren Anlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nach Auffassung des Gerichts mit Ausnahme eines Teils der geltend gemachten Zinsforderung begründet: Der Kläger hat gegen den Beklagten hinsichtlich der Hauptforderung einen Anspruch auf Zahlung von noch 215,48 € aus dem zwischen den Parteien geschlossenen privatärztlichen Behandlungsvertrag vom 10.05.2010 gemäß den § 611 Abs. 1 BGB in Verbindung mit der Rechnung vom 21.01.2011 (Blatt 11 – 12 der Akte).
Allein streitig zwischen den Parteien ist die Frage, ob der Kläger die am 25.05.2010 durchgeführte Teilentfernung der Mandeln mit der Hilfe von Lasertechnik nach Maßgabe der Gebührenziffer 1777 GOÄ analog (zweifach mit einem Steigerungsfaktor von 3,4) oder lediglich nach der Gebührenziffer 1500 GOÄ (einfach, da ausdrücklich die Entfernung beider Gaumenmandeln gemeint ist, mit einem Steigungsfaktor von 3,5) abrechnen durfte.
Das Gericht folgt vorliegend der Auffassung des Klägers. Denn der Sachverständige Privatdozent Dr. med. B O hat in seinem Gutachten vom 28.08.2011 nachvollziehbar ausgeführt, dass die Abrechnung der Leistung unter die Gebührenziffer 1777 GOÄ analog vertretbar und statthaft ist. Der Ansatz der Ziffer 1500 GOÄ sei dagegen nicht gerechtfertigt. Zwar, so der Sachverständige weiter, sei die Überlegung naheliegend, dass eine Teilentfernung der Mandeln am ehesten einer vollständigen Entfernung entspreche und daher mit der Leistung nach Ziffer 1500 GOÄ zu vergleichen sei. Jedoch werde dadurch eine wahrheitsgemäße Abrechnung einer eventuell erforderlichen Nachfolgeoperation mit vollständiger Mandelentfernung nicht möglich, weil diese bei einem Zweiteingriff nicht angesetzt werden könne, wenn dies schon für die Teilentfernung geschehen war. Hinzu komme, dass die Teilentfernung logistisch und investiv deutlich aufwändiger sei als die vollständige Entfernung. Denn die Ausstattung mit einem Laser und die Erforderlichkeit besonderer Vorkehrungen zum Laserschutz von Patient und Personal verursache besonders hohe Kosten: Der Anschaffungsaufwand für einen CO2-Laser betrage rund 80.000,- €, ferner seien erhebliche Wartungs- und Personalkosten für Schulungen sowie regelmäßige Unterweisungen zu berücksichtigen. Hinzu komme ein zusätzlicher medizintechnischer Dokumentationsaufwand.
Auch die Operationstechnik erfordere Besonderheiten zum Laserschutz: So müsse die Rachenhinterwand mit feuchten Kompressen vor der Einwirkung des Lesers geschützt werden. Bei der Präsentation dürften die Gaumenbögen nicht tangiert werden und das Zäpfchen sei entsprechend zu schonen. Außerdem sei bei der Anwendung des Lasers mit entsprechender Hitzewirkung und Explosionsgefahr eine besondere Absprache mit dem Anästhesisten, eine entsprechende Narkoseführung mit reduzierter Sauerstoffabgabe sowie der Schutz des Beatmungstubus vor der Laser-Hitzeeinwirkung notwendig. All diese Maßnahmen und Investitionskosten seien bei einer normalen Tonsillektomie nicht notwendig, da in der Regel eine Dissektionstechnik unter Verwendung von Stahlinstrumenten durchgeführt werde. Da der logistische und investive Aufwand einer lasergestützten Tonsillotomie dem Aufwand bei einer Resektion der Prostata in etwa entspreche und auch das operierte Gewebe von Größe, Konsistenz, Schnitt und Blutungsverhalten dem einer Gaumenmandel am ehesten entspreche, so der Sachverständige, sei die Abrechnung analog der Gebührenziffer 1777 GOÄ nicht zu beanstanden.
Diesen Ausführungen des Sachverständigen schließt sich das Gericht an.
Soweit der Beklagte gegen das Gutachten Einwendungen erhoben hat, sind diese im Ergebnis nicht erheblich: Denn der Beklagte greift nicht die Tatsachengrundlagen des Gutachtens an, sondern die Richtigkeit der vom Sachverständigen aufgrund seines Fachwissens gezogenen subjektiven Wertungen, Schlussfolgerungen und Hypothesen. Die getroffenen Feststellungen tragen jedoch nach der eindeutigen Wertung des Sachverständigen eine Abrechnung der erbrachten Leistung analog der Ziffer 17777 GOÄ. Zwar mag der Beklagte hierzu eine andere Meinung vertreten; dies rechtfertigt jedoch kein Abweichen von den Ausführungen der Sachverständigen. Denn insbesondere bei der entscheidenden Frage, ob eine Blasenhalsinzision nach Art, Kosten- und Zeitaufwand einer lasergestützten Tonsillotomie vergleichbar ist, handelt es sich um die Vermittlung typischer Erfahrungswerte und Schlussfolgerungen des Sachverständigen, die er aufgrund seiner - im Verhältnis zum Laien – überragenden Sachkunde gezogen hat. Es sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass dem Sachverständigen bei seiner Wertung Fehler unterlaufen sein könnten: Der Sachverständige Privatdozent Dr. med. B O ist ein bei Gericht seit langem als erfahren bekannter Gutachter, an dessen besonderer Sachkunde kein Zweifel bestehen kann. Im Übrigen sind die Ausführungen des Sachverständigen verständlich, plausibel und stehen im Einklang mit Denkgesetzen und Erfahrungssätzen. Die Bewertung des Sachverständigen kann nicht durch eine eigene (subjektive) Einschätzung des Beklagten ersetzt werden. Anhaltspunkte, die es rechtfertigen könnten, ein weiteres Gutachten einzuholen, sind nicht erkennbar. Wenn der Beklagte die von dem Sachverständigen gezogenen Rückschlüsse aus den feststehenden Erkenntnissen in Zweifel zieht, ist eine inhaltliche Überprüfung des Gutachtens weder Aufgabe des Gerichts, noch liegt sie im Bereich seiner Möglichkeiten. Für die Beantwortung der Beweisfragen hat sich das Gericht mangels eigener Sachkunde des Sachverständigen bedienen müssen. Daraus folgt zwingend, dass der Kern der gutachterlichen Ausführungen, also die eigentliche Beantwortung der Beweisfrage, allein Sache des Sachverständigen als Gehilfe des Gericht ist.
Jedoch ist nicht zu verkennen, dass – soweit ersichtlich und wie auch der Sachverständige im Gutachten vom 28.08.2012 ausführt – die Frage, ob eine Tonsillotomie analog Ziffer 17777 GOÄ abgerechnet werden kann, nicht abschließend gerichtlich geklärt ist und auch von Berufsverbänden der Ärzteschaft sowie in den Kommentierungen nicht einheitlich beantwortet wird. Da darüber hinaus diese Eingriffe jährlich vieltausendfach in Deutschland durchgeführt werden, ist eine endgültige Klärung wünschenswert, weshalb eine Berufung nach § 511 Abs. 4 ZPO zugelassen wird.
Der Zinsanspruch ab dem 11.03.2011 und der Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Mahnkosten in Höhe von 5,- €, § 287 Abs. 1 ZPO, sind aus Verzug gemäß den §§ 280 Abs. 1, 280 Abs. 2, 286 Abs. 1 S. 1, 286 Abs. 2 Nr. 3, 288 Abs. 1, 249 Abs. 1 BGB gerechtfertigt. Für einen früheren Verzugseintritt ist nichts ersichtlich, insbesondere die Voraussetzungen des § 286 Abs. 3 S. 2 BGB sind nicht (hinreichend) dargetan, zumal nicht erkennbar ist, dass der Beklagte bereits in der Rechnung auf den Zahlungsverzug besonders hingewiesen wurde.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils findet ihre Rechtsgrundlage in den §§ 708 Nr. 11, 711, 709 S. 2 ZPO.
Streitwert: bis 300,- EUR