Beitragsrückerstattung (Gesundheitsbonus): Anspruch wegen Leistungsinanspruchnahme abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Auszahlung von Gesundheitsboni für 2007 und 2008 nach Leistungen der privaten Krankenversicherung. Die Beklagte hatte nach einem Motorradunfall Heilbehandlungen erbracht und anschließend Regress bei der Haftpflichtversicherung genommen. Das AG Köln weist die Klage ab: Die AVB und die Informationsschreiben setzen fehlende Leistungsinansprüche im Kalenderjahr voraus; die spätere Erstattung stellt den Versicherten nicht so, als ob er keine Leistungen in Anspruch genommen hätte.
Ausgang: Klage auf Auszahlung von Beitragsrückerstattungen wegen erbrachter Leistungen im Streitzeitraum als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Eine Formulierung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die den Gesundheitsbonus mit dem Wortlaut »kann der Versicherte jährlich ... erhalten« versieht, begründet keinen unmittelbaren, einklagbaren Anspruch des Versicherten.
Voraussetzung für die Auszahlung einer Beitragsrückerstattung ist, dass im betreffenden Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch genommen worden sind; eine tatsächliche Inanspruchnahme schließt den Anspruch aus.
Der erfolgte Regress der Krankenversicherung gegenüber der Haftpflichtversicherung des Schädigers macht die vorherige Leistungsinanspruchnahme nicht ungeschehen; der Versicherer bleibt wegen des zur Prüfung und Durchsetzung des Regresses entstandenen Aufwands und der Möglichkeit des Versicherten, den Schädiger selbst in Anspruch zu nehmen, anspruchsbegründend betroffen.
Mangels Hauptanspruchs sind weiter geltend gemachte Zins- und Kostenerstattungsansprüche nicht zuzusprechen; die Kostenentscheidung kann nach § 91 ZPO getroffen und die Entscheidung vorläufig vollstreckbar erklärt werden (vgl. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO).
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.
Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung i. H. v. 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Tatbestand
Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Er begehrt mit der Klage die Auszahlung von Beitragsrückerstattungen (Gesundheitsboni) für die Jahre 2007 und 2008. In den dem Vertrag der Parteien zugrunde liegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten heißt es unter Teil III Krankheitskostentarif E:
„Für leistungsfreie Versicherungsjahre kann der Versicherte jährlich einen Gesundheitsbonus (Beitragsrückerstattung) erhalten.“
Die Beklagte übersandte dem Kläger im Februar 2007 ein auf die Beitragsrückerstattung für das Jahr 2007 bezogenes Schreiben, in dem die Bedingungen für eine Beitragsrückerstattung in diesem Kalenderjahr genannt wurden. Dort heißt u. a.:
„Sie nehmen für das Kalenderjahr 2007 keine Leistungen in Anspruch. Entscheidend sind……“
Der Kläger erlitt am 30. Juni 2007 einen Motorradunfall. In der Zeit von August 2007 bis November 2008 zahlte die Beklagte an den Kläger rund 3.460,00 € Behandlungskosten. Sie wandte sich an den Unfallverursacher und erhielt von dessen Haftpflichtversicherung, der B. Versicherung, in der Folgezeit sämtliche Aufwendungen erstattet.
Im Februar 2008 übersandte die Beklagte dem Kläger ein Schreiben zur Beitragsrückerstattung für das Jahr 2008. Es teilte insoweit die gleichen Bedingungen mit, wie sie für das Jahr 2007 gegolten hatten.
Die Beitragsrückerstattungsbeträge von 612,60 € bzw. 615,36 € für die beiden Jahre ergeben mit 1.227,96 € die Klageforderung.
Der Kläger ist der Meinung, dass die Beklagte ihm aufgrund des erfolgreichen Regresses bei der Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers so zu stellen hätte, als ob er keine Leistungen in Anspruch genommen hätte.
Er beantragt,
1.) die Beklagte zu verurteilen, an ihn 1.227,96 € nebst Zinsen hieraus i. H. v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit 23. Mai 2010 zu zahlen;
2.) die Beklagte zu verurteilen, an ihn weitere außergerichtliche Gebühren und Auslagen gemäß RVG i. H. v. 105,02 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass die Erbringung der Leistungen für die unfallbedingte Heilbehandlung dem Anspruch auf Beitragsrückerstattung für die Jahre 2007 und 2008 entgegensteht. Mit der Erbringung der Leistungen habe der Kläger eine zeitlich kurzfristige Deckung der ihm entstehenden Kosten erlangt; zugleich sei das Risiko, bei dem Unfallschädiger nicht erfolgreich Regress nehmen zu können, auf sie übergegangen.
Wegen der näheren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Auszahlung des jährlichen Gesundheitsbonus (Beitragsrückerstattung) i. H. v. 1.227,96 € gemäß Tarif EL Teil III E. i. V. m. den Schreiben der Beklagten aus Februar 2007 bzw. Februar 2008. Aus den allgemeinen Geschäftsbedingungen der Beklagten ergibt sich kein unmittelbarer Anspruch, da dieser den „Gesundheitsbonus“ von der Entscheidung der Beklagten mit den Worten „kann der Versicherte jährlich…….erhalten“ abhängig macht.
Auch aus den dem Kläger im Februar 2007 bzw. Februar 2008 übersandten Schreiben ergibt sich der Anspruch nicht. Voraussetzung für die Beitragsrückerstattung ist nach den Schreiben, dass in dem betreffenden Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch genommen worden sind. Dies war hier jedoch der Fall. Der Kläger hat in beiden Jahren bei der Beklagten in erheblichem Umfang Leistungen angemeldet und von ihr die entsprechenden Zahlungen erhalten; er hat damit in beiden Kalenderjahren Leistungen in Anspruch genommen.
Entgegen der Auffassung des Klägers ist er für die beiden Kalenderjahre aufgrund des erfolgreichen Regresses auch nicht so zu stellen, als ob er keine Leistungen in Anspruch genommen hätte. Zum einen ist bei der Beklagten erheblicher Bearbeitungsaufwand durch die Überprüfung der einzelnen Rechnungen der umfangreichen Heilbehandlung des Klägers und die Korrespondenz mit der Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers während des Regresses entstanden; zum anderen ist mit der Beklagten der Kläger darauf zu verweisen, dass es ihm ohne weiteres freigestanden hätte, den Schädiger unmittelbar in Anspruch zu nehmen und hierdurch die Voraussetzungen von Beitragsrückerstattungsansprüchen für beide Jahre zu schaffen.
Mangels Hauptanspruch entfallen auch die geltend gemachten Zins- und Kostenerstattungsansprüche.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergeht nach §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert: 1.227,96 €.
Richter am Amtsgericht