Klage auf Erstattung für Hörgeräte wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt von ihrer privaten Krankenversicherung restliche Erstattung für zwei Hörgeräte. Streitpunkt ist, ob die verordneten Hörgeräte medizinisch notwendig sind; das Gericht hat ein gerichtliches Gutachten eingeholt. Dem Gutachten zufolge übersteigen die Geräte das medizinisch notwendige Maß, weil preiswertere, gleich geeignete Alternativen verfügbar sind. Die Klage wird deshalb abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Zahlung restlicher Hörgerätekosten abgewiesen; verordnete Geräte überschreiten das medizinisch notwendige Maß, Beklagte hat mit 3.000 EUR geleistet.
Abstrakte Rechtssätze
Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung besteht nur für medizinisch notwendige Heilbehandlungen nach § 1 Abs. 2 MB-KK; Leistungen für über das medizinisch notwendige Maß hinausgehende Versorgungen sind nicht geschuldet.
Die medizinische Notwendigkeit ist nach den objektiven Befunden und dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung zu beurteilen; eine Behandlung ist notwendig, wenn sie geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder einer Verschlimmerung entgegenzuwirken.
Übersteigt die Versorgung den Umfang des medizinisch notwendigen dadurch, dass technische Leistungsmerkmale nicht erforderlich sind und gleich geeignete, preiswertere Alternativen zur Verfügung stehen, kann der Versicherer die Erstattung auf eine angemessene, genügende Versorgung begrenzen.
Gerichtliche Sachverständige sind Gehilfen des Gerichts und nicht Ersatzbehandler; ihre Aufgabe ist die ex-ante-Beurteilung der Richtigkeit der Verordnung hinsichtlich medizinischer Notwendigkeit, nicht die umfassende Erprobung aller alternativen Versorgungsoptionen durch detaillierte Tests.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
3. Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Gegenseite vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe des beizutreibenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Klägerin als Versicherungsnehmerin der Beklagten als ihrer privaten Krankenversicherung begehrt von dieser restlichen Ausgleich der Rechnung der Firma Hörgeräte M Köln GmbH vom 22. Februar 2011 über 5.433,76 € in restlicher Höhe von 2.433,76 EUR. Die Rechnung bezieht sich auf ein Hörsystem des Modells Typ A . Die Beklagte geht davon aus, dass die Versorgung der Klägerin mit Hörgeräten einer geringeren Preiskategorie möglich ist. Sie hat i.H.v. 1500,00 EUR je Ohr eine Erstattungsleistung erbracht; insgesamt 3000,00 EUR.
Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.433,76 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 16. September 2011 zu zahlen.
Die Klägerin beantragt ferner, die Beklagte zu verurteilen, die Rechtsschutzversicherung der Klägerin, die S Rechtsschutzversicherung AG in Wiesbaden, Schadennummer… , von den vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten i.H.v. 148,33 EUR freizustellen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie wendet ein, dass zahlreiche technologische Eigenschaften des von der Klägerin bezogenen Hörgerätes medizinisch nicht notwendig seien. Dazu trägt sie im Einzelnen vor.
Das Gericht hat Beweis erhoben auf der Grundlage seines Beschlusses vom 13. März 2012 durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Begutachtung der Oberärztin der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-und Ohrenheilkunde, Uniklinik Köln, Dr. med. M S, vom 12. März 2013 verwiesen.
Gegen die Begutachtung bringt die Klägerin Einwände vor. Insbesondere wirft sie der Gutachterin vor, dass diese bei ihr ein alternatives System nicht getestet habe. Insbesondere habe die Klägerin Probleme beim Telefonieren. Insoweit habe durch die gerichtliche Gutachterin eine spezielle Testung erfolgen müssen. Nachdem die Klägerin das von der gerichtlichen Gutachterin befürwortete Hörgerät Typ B getestet habe, habe sie herausgestellt, dass eine Anpassung nicht möglich sei. Ihre Migränebelastung führe dazu, dass das Hörgerät nach 3 Stunden Nutzung für sie so unerträglich werde, dass sie die Hörgeräte entfernen müsse. Dies sei bei der Versorgung mit den beantragten Hörgeräten nicht der Fall. Auch führe die Versorgung mit dem von der Gutachterin für ausreichend gehaltenen Hörgerät zu einem nur anstrengendem Hören. Dieses verstärke wiederum die Migräneerkrankung der Klägerin.
Die Parteien haben sich mit der Anordnung des schriftlichen Verfahrens einverstanden erklärt. Dabei haben sie übereinstimmend auf die Einräumung einer weiteren Schriftsatzfrist verzichtet.
Wegen der übrigen Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird auf den Inhalt der gewechselten Schriftsätze sowie auf den sonstigen Inhalt der Prozessakte verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist mit dem Beweisergebnis nicht begründet. Der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf restlichen Ausgleich der Rechnung über die beiden Hörgeräte über einen verbliebenen Betrag von 2433,76 EUR zur Seite. Die Versorgung der Klägerin mit den berechneten Hörgeräten ist medizinisch nicht notwendig. Dies steht zur Überzeugung des Gerichts mit dem Gutachten von Frau Dr. med. M S fest. Folglich hat die Beklagte mit der Zahlung von 3000,00 EUR das ihrerseits aus dem Versicherungsvertrag Geschuldete geleistet.
Nach § 1 Abs. 2 MB-KK = § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) besteht Versicherungsschutz nur für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit.
Darunter ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH, VersR 79, 221; 87, 287; 91, 987; OLG Köln, r+s 95, 431; r+s 98, 34). Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.
Dabei ist die medizinische Notwendigkeit der Versorgung der Klägerin mit Hörgeräten beiderseits unstreitig. Vorliegend übersteigt indes die Versorgung der Klägerin mit den Hörgeräten des Typs A gemäß der Rechnung der Firma M vom zwei 20. Februar 2011 ungeachtet der grundsätzlichen medizinische Notwendigkeit der Versorgung der Klägerin mit Hörgeräten beidseits jedenfalls das medizinisch notwendige Maß, weil diese Hörgeräte Leistungsmerkmale aufweisen, die zur Behebung der Schwerhörigkeit der Klägerin keinesfalls erforderlich sind. Denn es gibt auf dem Markt preiswertere Hörgeräte, die ebenso gut geeignet sind, die Schwerhörigkeit der Klägerin zu beheben.
Die Begutachtung der Sachverständigen trägt trotz aller Einwände der Klägerin. Sie ist insbesondere in sich schlüssig, vollständig und widerspruchsfrei. Dies gilt umso mehr als die Sachverständige die Klägerin umfassend untersucht hat.
Entgegen der Annahme der Klägerin ist es indessen nicht Aufgabe der gerichtlichen Sachverständigen, die Klägerin auf andere Hörgeräte umfassend zu testen. Die Gutachterin ist Gehilfin des Gerichts und nimmt damit zugleich an der Unabhängigkeit des Gerichts Teil. Dies bedeutet vorzüglich, dass die Sachverständige nicht gehalten und nicht berechtigt ist, für eine Seite nachforschend tätig zu werden. Die gerichtliche Gutachterin ersetzt daher niemals den Behandler der Klägerseite. Sie ist nicht berechtigt, in dessen Rolle zu schlüpfen. Dem Behandler allein obliegt es im Benehmen mit der Klägerin im Rahmen der Behandlung derselben, nach den für sie geeigneten Hörgeräten zu forschen. Dessen in der Vergangenheit getroffene Entscheidung, der Klägerin ein bestimmtes Hörgerät zu verordnen, wird im Rahmen dieses Rechtsstreits im Hinblick auf die Frage der medizinischen Notwendigkeit oder des medizinisch nicht mehr notwendigen überprüft. Die Beweisfrage beschränkt sich daher darauf, ob die Versorgung der Klägerin mit den verordneten Geräten den Umfang des medizinisch notwendigen überschreitet. Diese Beweisfrage richtet sich in die Vergangenheit und auf die Frage der Richtigkeit der getroffenen Prognose des Behandlers aus der Sicht ex ante. Die Aufgabe des Gerichtsverfahrens ist es daher, die Richtigkeit der getroffenen Verordnung mit den berechneten Geräten zu prüfen, nicht indes für eine künftige zutreffende Behandlung der Klägerin unter Verordnung medizinisch notwendiger Geräte Sorge zu tragen. Das Gericht ist nicht der Behandler der Klägerin.
Das Überschreiten des Maßes des medizinisch notwendigen wird vorliegend von der Sachverständigen klar und wohl begründet bejaht. Diese führt nachvollziehbar aus, dass für ein vergleichbares Hörergebnis viele technische Merkmale des Gerätes Typ A nicht notwendig seien. Die Gutachterin beschränkt sich auch keineswegs darauf, der Klägerin ein Ersatzgerät ausschließlich des Typs B vorzuhalten. Es kommt für die Beweisfrage daher nicht darauf an, ob etwa gerade der Typ B für die Klägerin ungeeignet sein könnte. Die Sachverständige bezieht sich vielmehr eindeutig darauf, dass es auch vergleichbare Hörgeräte aus den Produktreihen anderer Hörgerätefirmen gäbe, die hinlangten die Klägerin medizinisch ausreichend zu versorgen. Es ist zudem keineswegs „offenbar“, wie die Klägerin ausführt, dass die Versorgung mit dem von der Gutachterin benannten Hörgerät zu anstrengendem Hören führen kann. Folglich ist auch nichts dafür ersichtlich, vorzüglich bereits nichts offenbar, das empfohlene Gerät könne die Migräneerkrankung bei der Klägerin verstärken. Diesen Einwendungen der Klägerin gegen das Gutachten der Frau Dr. med. M S fehlt die Angabe jedweder Anknüpfungstatsache.
Folglich bedarf es keiner ergänzenden Sachverständigenbeurteilung und folglich auch nicht der Einholung eines ergänzenden Sachverständigengutachtens. Vielmehr ist mit dem eingeholten Gutachten zur vollen Überzeugung des Gerichts der Beweis geführt, dass die verordneten und berechneten Geräte das medizinische Maß in zahlreichen Punkten überschreiten.
Die Klage unterliegt daher konsequent der Abweisung.
Die Nebenforderungen teilen das Schicksal der Hauptforderung.
Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert:
2433,76 EUR