Klage auf Krankenhaustagegeld wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Krankenhaustagegeld für einen stationären Aufenthalt im Oktober 2011. Streitgegenstand ist, ob die stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig im Sinne des Versicherungsvertrags war. Das Gericht hält die Klage für unschlüssig, weil keine konkreten medizinischen Befunde oder nachvollziehbare Darlegungen zur Notwendigkeit vorgelegt wurden. Die Klage wird abgewiesen; die Kosten trägt die Klägerin.
Ausgang: Klage auf Krankenhaustagegeld wegen nicht dargetaner medizinischer Notwendigkeit einer stationären Behandlung abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Anspruch auf Krankenhaustagegeld besteht nur für einen stationären Aufenthalt, der wegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung der versicherten Person infolge Krankheit erfolgt.
Für die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit einer stationären gegenüber einer ambulanten Heilbehandlung sind die objektiven medizinischen Befunde und die zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse maßgeblich; eine stationäre Behandlung ist nur vertretbar, wenn ambulante Maßnahmen den angestrebten Erfolg nicht im gleichen Maße erreichen können.
Die bloße Behauptung, eine ambulante Behandlung sei mit größerem Aufwand oder weiteren Unannehmlichkeiten verbunden, begründet ohne konkrete medizinische Darlegungen keinen Anspruch auf stationäre Tagegeldleistung.
Fehlen substantiierte Darlegungen der für den Leistungsanspruch erforderlichen Tatsachen, ist die Klage unschlüssig und kann ohne Beweisaufnahme abgewiesen werden.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
3. Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Rubrum
- von der Darstellung eines Tatbestandes wird abgesehen, § 313 a ZPO -
Entscheidungsgründe
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Krankenhaustagegeld für den Zeitraum vom 04.10.2011 bis zum 25.10.2011 zu 563,32 €.
Die Klage ist bereits unschlüssig.
Der stationäre Aufenthalt in der Spezialklinik O.hätte medizinisch notwendig sein müssen. Denn Versicherungsschutz im Rahmen der Krankenhaustagegeldversicherung besteht nur für einen stationären Aufenthalt wegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit.
Darunter ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH, VersR 79, 221; 87, 287; 91, 987; OLG Köln, r+s 95, 431; r+s 98, 34). Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Die medizinische Notwendigkeit gerade einer stationären – anstelle einer lediglich ambulanten - Heilbehandlung setzt voraus, dass der angestrebte Behandlungserfolg in der Prognose durch ambulante Maßnahmen nicht im gleichen Maße erzielt werden kann, weil etwa die spezifischen Einrichtungen eines klinischen Krankenhausbetriebes zur Behandlung des bestehenden Leidens besser geeignet sind als die Möglichkeiten eines niedergelassenen Arztes oder ambulanter Therapiezentren, z.B. weil die ständige Überwachung und Kontrolle durch Krankenhausärzte erforderlich ist oder weil der Versicherungsnehmer aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage ist, die Möglichkeit ambulanter Behandlung zu nutzen.
Dazu ergibt sich aus dem Entlassungsbericht der Klinik vom 11.01.2012 rein gar nichts.
Demgegenüber ist eine stationäre Heilbehandlung nicht schon deshalb medizinisch notwendig, weil etwa eine ambulante Behandlung mit größeren Umständen und höherem Aufwand verbunden wäre als ein stationärer Aufenthalt. So könnte es hier aber mit dem Entlassungsbericht – dort Seite 12 – liegen, wenn dort ausgeführt wird, dass die „größere räumliche Entfernung eine ambulante Weiterbehandlung verbieten“ könnte, so dass „vorzugsweise von einer stationären Nachbehandlung Gebrauch gemacht werden“ müsste.
Da zu der Frage der medizinischen Notwendigkeit gerade und nur einer stationären Behandlung nichts vorgetragen und auch aus den Anlagen nichts ersichtlich ist, ist die Klage unschlüssig. Dann ist auch kein Beweis zu erheben, müsste dieser in Ermangelung von Anknüpfungstatsachen doch allein unzulässiger Ausforschung dienen.
Das Gericht hat die Klägerin darauf mit umfangreichem Hinweisbeschluss vom 09.01.2013 hingewiesen gehabt. Darauf hat die Klägerin noch einmal ausgeführt, der Aufenthalt sei „absolut erforderlich“ gewesen und hierzu eine erneut vollkommen inhaltsleere Bescheinigung der Gemeinschaftspraxis X. pp. vom 21.03.2013 vorgelegt.
Dann muss die Klage der Abweisung unterfallen, weil die Klägerin die vertraglichen Leistungsvoraussetzungen nicht dargetan hat.
Die Nebenforderungen teilen das Schicksal der Hauptforderung.
Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711, 713 ZPO.
Streitwert: 562,32 €
| Beglaubigt Justizbeschäftigte |