Klage auf Differenzzahlung wegen DRG-Kodierung (L18A vs. L18B) abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt von der Beklagten die Differenzzahlung aus einer Krankenhausrechnung, weil sie die Behandlung mit DRG L18A statt L18B kodiert sieht. Das Gericht nahm ein Sachverständigengutachten ein und entschied, die Nebendiagnose D68.35 sei nicht gerechtfertigt; stattdessen sei Z92.1 zu kodieren. Damit führt die korrekte Kodierung zur DRG L18B, sodass die Klage abgewiesen wird.
Ausgang: Klage auf Zahlung des Differenzbetrags wegen abweichender DRG-Kodierung als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Eine Nebendiagnose nach ICD (hier D68.35) ist nur zu kodieren, wenn eine klinisch manifeste, durch Antikoagulanzien ausgelöste Blutung vorliegt, die einen zusätzlichen Ressourcenaufwand verursacht.
Die bloße Dokumentation von blutig getöntem Urin nach invasiven urologischen Eingriffen begründet für sich allein keine Kodierung einer hämorrhagischen Diathese.
Bei vorangegangener, beendeter Antikoagulanztherapie ohne nachweisbare Auswirkungen auf das Patientenmanagement ist statt einer D68.35 die Kodierung Z92.1 (Dauertherapie mit Antikoagulantien in der Eigenanamnese) zu erwägen.
Ansprüche des Krankenhauses auf weitergehende Vergütung gegenüber dem privaten Krankenversicherer setzen eine zutreffende DRG-Kodierung nach den ICD/DRG-Regeln voraus; bei fehlerhafter Kodierung fehlt ein Zahlungsanspruch gegenüber dem Versicherer.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien streiten um die vollständige Übernahme der Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung.
Der bei der Beklagten privat krankenversicherte Patient H. U., geb. 00.00.0000, wurde im Haus der Klägerin vom 10.01.2018 bis zum 17.01.2018 stationär wegen einer Harnstauungsniere links und akutem Nierenversagen behandelt und im Anschluss in ein geriatrisches Krankenhaus verlegt. Der Patient war mit einer Dauermedikation eines Antikoagulanz des Wirkstoffes Rivaroxaban eingestellt, welches ab dem 10.01.2018 zur Vermeidung von Blutungen pausiert wurde. Am 11.01.2018 wurden verschiedene Interventionen zur Beseitigung der Harnaufstauung in der linken Niere unternommen. In den weiteren Tagen wurden Blutbeimengungen im Urin in den Pflegeberichten dokumentiert.
Die Klägerin rechnete ihre Leistungen gegenüber der Beklagten mit Rechnung vom 11.04.2018 (Anlage K 1, Bl. 18 f. d. A) mit der DRG L18A zu einem Betrag von 10.024,72 EUR ab. Die Beklagte erstattete an die Klägerin nach Prüfung des Falls einen Betrag in Höhe von 5.372,57 EUR. Mit der Klage begehrt die Klägerin den Differenzbetrag.
Die Klägerin ist der Ansicht, als erlösrelevante Nebendiagnose sei die ICD D68.35 (Hämorrhagische Diathese durch sonstige Antikoagulanzien) kodierbar, was zu einer Abrechenbarkeit mit der DRG Kodierung L18A führe.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 4.652,15 EUR nebst Zinsen in Höhe von 9 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.4.2018 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Ansicht, die Behandlung sei mit der DRG L18B zu kodieren.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß dem Beweisbeschluss vom 07.11.2022 durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten der Sachverständigen W. vom 05.02.2023 nebst Ergänzungsgutachten vom 24.07.2023 Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und die zu den Akten gereichten Unterlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist nicht begründet.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch auf Zahlung von 4.652,15 EUR. Ein solcher Anspruch ergibt sich insbesondere nicht über das Klinik-Card-Verfahren aus dem zwischen der Beklagten und dem Versicherungsnehmer H. U. bestehenden privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag i.V.m. § 192 Abs. 1 VVG.
Das Gericht ist nach Durchführung der Beweisaufnahme davon überzeugt, dass die Behandlung des Versicherungsnehmers H. U. in der Zeit von 10.01.2018 bis 17.01.2018 im Haus der Klägerin nur nach der DRG Kodierung L18B und nicht nach der DRG L18A abrechenbar ist. Damit besteht kein weitergehender Zahlungsanspruch der Klägerin.
Die Sachverständige W. hat hierzu ausgeführt, dass die von der Klägerin angenommene Kodierung der Behandlung mit der L18A nicht gerechtfertigt. Die von der Klägerin angenommene Nebendiagnose D68.35 (Hämorrhagische Diathese durch sonstige Antikoagulanzien) sei vielmehr ausgehend von dem medizinischen Behandlungsverlauf des Patienten gemäß des ICD Katalog 2018 zu ersetzen durch die Nebendiagnose ICD Z92.1 (Dauertherapie mit Antikoagulantien in der Eigenanamnese), da es unter der vorgenommenen Rivaroxabantherapie nicht zu einer Blutung gekommen sei. Der ICD D68.35 dürfe nur kodiert werden, wenn eine klinisch manifeste Blutung, ausgelöst durch die Behandlung mit Antikoagulanzien eingetreten sei und zudem diese Blutung einen Ressourcenaufwand ausgelöst habe. Eine entsprechend kausal verursachte Blutung lasse sich jedoch der Behandlungsdokumentation des Patienten nicht entnehmen. Es lasse sich kein zeitlicher und kausaler Zusammenhang mit der am 10.01.2018 beendeten Rivaroxabantherapie und der Entleerung blutigen Urins am 11.01.2018 herstellen. Vielmehr sei die Beimischung von etwas Blut im Urin („blutig tingiert") nach den erheblichen mechanischen Manipulationen am Ureter inklusive Perforation und bei Anlage einer Nephrostomie mit Punktion des Nierenbeckens durch das Nierengewebe, wie bei dem Versicherungsnehmer aufgetreten, unvermeidlich. Den Einwand der Klägerin, der Pflegebericht vom 12.01.2018 dokumentiere "reichliche" Blutungen auch 48 Stunden nach der Intervention hat die Sachverständige durch Aufzeigen einer Fehlinterpretation der Verlaufsdokumentation im Ergänzungsgutachten zu entkräften gewusst, der Begriff "reichlich" beziehe sich demnach auf die Urinmenge, nicht auf das Volumen der Blutbeimischung. Dem ist die Klägerin nicht mehr entgegengetreten, ebenso wenig den Ausführungen der Sachverständigen zur Wirkdauer und Einfluss der Voreinnahme des abgesetzten Rivaroxaban, die entgegen der Ansicht der Klägerin auch bei einer - hier nicht feststellbaren - Mitverursachung einer Blutung nicht zu einer Kodierung der Nebendiagnose D68.35 habe führen können, da die Einnahme des Präparats bis zum 10.01.2018 in keiner Weise das weitere Patientenmanagement beeinflusst habe. Nach entsprechender Korrektur der Nebendiagnose ergebe sich in der Groupersimulation die DRG L18B als zutreffende Kodierung der streitgegenständlichen Behandlung.
Das Gericht folgt den überzeugenden Feststellungen der Sachverständigen. Die Sachverständige ist als Fachärztin für Innere Medizin und Leiterin des Medizincontrollings eines Krankenhauses fachlich kompetent. Die Gutachten sind für das Gericht verständlich und nachvollziehbar verfasst. Die Sachverständige zeigt klar begründet unter Bezugnahme auf die streitgegegenständliche Behandlung auf, welche Kodierungen im Einklang mit den DRG stehen. Sie hat die Behandlungsunterlagen gesichtet und bezieht sich bei ihren Feststellungen auf diese. Auch die Parteien haben zuletzt keine Einwände mehr gegen das Gutachten nebst Ergänzungsgutachten erhoben.
Die Nebenforderung teilt das Schicksal der Hauptforderung.
II.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO.
Der Streitwert wird auf 4.652,15 EUR festgesetzt.
Rechtsbehelfsbelehrung:
A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils bei dem Landgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils gegenüber dem Landgericht Köln zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Köln durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.
B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Köln statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.