Versicherungsklage: Tarifklausel zu GOZ/GOÄ wegen Intransparenz nach § 307 BGB unwirksam
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt von ihrer privaten Krankenversicherung Restausgleich für Zahnarztrechnungen in Höhe von 1.126,50 €. Streitpunkt ist eine Tarifklausel, die Erstattungen auf Höchstsätze der GOZ/GOÄ beschränkt, sowie die Zulässigkeit von Konsiliargebühren und einer individuellen Honorarvereinbarung. Das Amtsgericht verurteilt die Beklagte zur Zahlung, weil die Klausel intransparent und unwirksam ist und die Beklagte ihre Kürzungen nicht substantiiert darlegte.
Ausgang: Klage auf restlichen Zahnarztausgleich in Höhe von 1.126,50 € stattgegeben; tarifliche Einschränkung wegen Intransparenz nach § 307 BGB unwirksam
Abstrakte Rechtssätze
Eine formularmäßige Klausel, die die Möglichkeit einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOZ verschweigt und ausschließlich auf Höchstsätze der GOZ/GOÄ Bezug nimmt, ist wegen mangelnder Transparenz unangemessen und nach § 307 BGB unwirksam.
Bei Vorliegen einer wirksamen Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOZ ist diese für die Abrechnung und Liquidation maßgeblich und begründet Erstattungsansprüche gegen die private Krankenversicherung.
Der Versicherer trägt die Darlegungs- und gegebenenfalls die Beweislast für konkrete Kürzungen und die Zuordnung von Rechnungspositionen zu unterschiedlichen Erstattungssätzen; bloße pauschale Behauptungen genügen nicht.
Die Bezugnahme auf mit „x“ gekennzeichnete Rechnungspositionen in Anlagen genügt als zulässiger und hinreichend bestimmter Vortrag zur Durchführung einer tariflichen Kontrollrechnung.
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.126,50 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.09.2011 (Rechtshängigkeit) msowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten zu 175,73 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.09.2011 (Rechtshängigkeit) zu zahlen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
3. Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Gegenseite vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe des beizutreibenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Klägerin als Versicherungsnehmerin der Beklagten verlangt vor dem Tarif GVZ110 restlichen Ausgleich nachstehender Zahnarztrechnungen zu insgesamt unerledigt gebliebenen 1.126,50 €. Der Tarif sieht eine 100 %-ige Erstattung für Zahnbehandlungen und eine 80 %-ige Erstattung für Zahnersatz und Kieferorthopädie vor. Er enthält zu Ziffer 2 b) den Zusatz „soweit die Gebühren für zahnärztliche Behandlung im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen“. Die Klägerin hatte mit dem Behandler unter dem 29.06.2010 eine individualisierte Honorarvereinbarung geschlossen (Blatt 98 der Gerichtsakte.
Die nachstehende Tabelle, erstellt mit der software Excel, Office 2010, weist in Spalte A die jeweiligen Rechnungen des Zahnarztes Q, in Spalte B deren Datum, in Spalte C den Rechnungsbetrag, in Spalte D die Blattzahl der Gerichtsakte, in Spalten E und F die Zuordnungsbeträge zu der tariflichen Erstattung (ohne Material- und Laborkosen), zu Spalte G die Summen dieser Anteile (ohne Material- und Laborkosten), zu Spalte die Reduzierung der 80-%-Anteile auf eben den tariflichen Anspruch zu 80 %, zu Spalte I erneut die Spalte E, das heißt, den Anteil, der tariflich zu 100 % zu erstatten ist, und zu Spalte J den sich daraus ergebenden tariflichen Erstattungsanspruch aus. Soweit die Rechnungen jeweils über eine Unterzeile „Klägerin“ und „Beklagte“ verfügen, liegt dies in den Beträgen begründet, die die Parteien unterschiedlich dem 100-%-Anteil und dem 80-%-Anteil zuordnen: Bei den letzten beiden Rechnungen stimmen die Beträge überein. Bei der ersten Rechnung ergeben sich die Zahlen der Klägerin, wenn man sämtliche zu der Ablichtung der Rechnung auf Blatt 117 ff. der Gerichtsakte von ihr mit einem “x“ versehenen Beträge als diejenigen einer 80 %-igen Erstattung berechnet. 
Hinzu kommt eine Rechnung I vom 30.09.2010 über 111,21 €, die zwischen den Parteien unstreitig zu 80 % zu erstatten ist, soweit es sich nicht um die Berechnung einer konsiliarischen Erörterung gem. Ä60 GOÄ zu 12,87 € handelt.
Sämtliche Rechnungen belaufen sich über 27.838,14 €, auf die die Klägerin insgesamt 9.764,03 € erstattet hat. Die Klägerin berühmt sich eines Erstattungsanspruch zu 10.890,53 € und verfolgt die Differenz zu 1.126,50 €.
Dabei ist sie vor § 307 BGB der Meinung, sich von der Beklagten nicht auf Ziffer 2 b) und deren tarifliche Einschränkung, „soweit die Gebühren für zahnärztliche Behandlung im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen“, verweisen lassen zu müssen. Im Übrigen sei die Gebühr für eine konsiliarische Erörterung sowohl in der Rechnung I, dort zu 80 % in Höhe von 12,87 €, als auch in der Rechnung Q vom 08.10.2010, dort zu 100 % mit 16,08 €, auch seitens eines Zahnarztes berechenbar. Sie seien für Rücksprachen mit dem Hauszahnarzt der Klägerin angefallen.
Sie beantragt,
wie erkannt.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie geht von der Wirksamkeit der Klausel zu Ziffer 2 b) des Tarifs aus. Dann seien die Rechnungen wie geschehen zu kürzen gewesen. Eine Konsiliargebühr nach der GOÄ könne ein Zahnarzt niemals abrechnen. Im Übrigen träfen bei der ersten Rechnung Q ihre Zahlen zu.
Die Beklagte rügt, dass die Klägerin sich auf die Anlagen, zum Teil unter dortiger Setzung von „x“ bezieht; dies ersetze keinen Vortrag.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst deren Anlagen Bezug genommen.
Die Parteien haben sich mit der Anordnung des schriftlichen Verfahrens einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist uneingeschränkt begründet.
Die Klägerin kann von der Beklagten als ihrer privaten Krankenversicherung restlichen Ausgleich der vier Rechnungen Q und von I im tariflichen Umfang zu verbleibenden 1.126,50 € verlangen.
Zunächst begegnet der Klägervortrag in Hinblick auf die Bezugnahme der Klägerin auf – gekennzeichnete – Anlagen keinen Bedenken des Gerichts. Diese Vortragsweise vermeidet unnötige Längen, ohne dabei zugleich an Eindeutigkeit und Übersichtlichkeit einzubüßen. Es liegt in der Natur einer Zahnarztrechnung, dass sie überaus zahlreiche Einzelpositionen enthalten kann. Gleichwohl erschließt sie sich in aller Regel aus sich selbst. Die Anwendung eines Tarifs auf bestimmte Rechnungsziffern unter Verwendung eines „x“ ist dabei recht gut geeignet, eine einfache und schnelle tarifliche Kontrollrechnung durchzuführen. Umständlichen Vortrags in einem Schriftsatz zur Erzielung des gleichen Zwecks bedarf es dazu nicht.
Sodann sind, was die Rechnung Q vom 21.07.2010 anbelangt, die Zahlen der Klägerin zu Grunde zu legen. Die dort mit einem „x“ gekennzeichneten Gebührenziffern, die zu 80 % erstattungsfähig sein sollen, ergeben in Summe - wie von der Klägerin vorgetragen - richtig gerechnet 1.309,55 €; umgekehrt ergeben die übrigen Beträge 465,84 €. Wie demgegenüber die Beklagte zu einer Summe der zur Gänze erstattungsfähigen Gebührenpositionen von 411,52 €, in Abgrenzung dazu zu einer restlichen Rechnungsposition hinsichtlich der zu 80 % zu erstattenden Gebühren von 1.363,87 € kommen will, erklärt sie nicht. Will sie aber gegenüber der Klägerin nur nach dem 80-%-Tarif abrechnen, ist sie für entsprechende Kürzung bzw. bezüglich einer eindeutigen Zuordnung ganz konkreter Abrechnungspositionen darlegungs- und – erforderlichenfalls – beweisbelastet. Dieser Darlegungs- und Beweislast genügt sie durch bloßes Behaupten einer anderen Zahl nicht.
Sodann ist zwischen den Parteien streitig, ob die Klägerin Erstattung der Konsiliargebühren zu 12,87 € und 16,08 € entsprechend Nr. 60 GOÄ verlangen kann. Dazu ist sie vor § 6 Abs. 1 GOZ i.V.m. Abschnitt B.I. 60 GOÄ berechtigt, wie die GOZ klar und unmissverständlich zulässt.
Zuletzt hängt der Erfolg der Klage davon ab, ab die Klausel zu Ziffer 2 b) des Tarifs einer Inhaltskontrolle an § 307 BGB standhält.
Davon geht das Gericht mit der Klägerin aus, weil sie die Klägerin unangemessen benachteiligt. Unangemessen ist eine formularmäßige Vertragsbestimmung, wenn der Verwender durch einseitige Vertragsgestaltung missbräuchlich eigene Interessen auf Kosten seines Vertragspartners durchzusetzen versucht, ohne von vornherein die Interessen seines Partners hinreichend zu berücksichtigen und ihm einen angemessenen Ausgleich zuzugestehen. So liegt es aber hier, da die Klausel nicht hinreichend transparent ist. Sie bezieht sich zwar auf Höchstsätze der GOZ. Solche gibt es dort auch zu § 5 GOZ; dies aber vor § 2 GOZ nur als Regelhöchstsätze mit der Möglichkeit der Ausnahme einer Honorarvereinbarung. Die Klausel zu Ziffer 2 b) mit ihrer Beschränkung, „soweit die Gebühren für zahnärztliche Behandlung im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen“, nimmt aber erkennbar allein auf § 5 GOZ Bezug und verschweigt die Möglichkeit des § 2 GOZ. Damit ist nicht hinreichend klar erkennbar, ob eine solche Honorarvereinbarung, wie sie hier in nicht zu beanstandender Weise gemäß § 2 Abs. 2 GOZ zwischen der Klägerin und ihrem Zahnarzt getroffen worden ist, zugleich ausgeschlossen werden soll oder, naheliegender Weise, eben nicht. Das Gericht teilt insoweit die Auffassung des Landgerichts Essen in seiner Entscheidung vom 15.11.1991 – 19 O 204/91 – (angelegt zu Blatt 132 ff. der Gerichtsakte), auf die es zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt.
Dann aber war die Klägerin nicht gehindert, mit dem Zahnarzt Q o.g. Honorarvereinbarung zu treffen. Gegen deren Angemessenheit ist nichts erinnert. Sie ist bei der Liquidation daher zu Grunde zu legen.
Dann aber hat die Klägerin Anspruch auf restlichen Ausgleich o.g. Rechnungen zu verbleibenden 1.126,50 €.
Die Nebenforderungen beruhen dem Grunde nach auf dem Gesichtspunkte des Verzuges und der Höhe nach auf dem Gesetz.
Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert:
1.126,50 €