Klage auf Tagegeld wegen Aufenthalt in 'gemischter Anstalt' abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin forderte Zahlung von Tagegeld für einen Aufenthalt in der Klinik für manuelle Therapie in Hamm. Das Amtsgericht Köln wies die Klage ab, weil nach § 4 Abs. 5 MB-KK für Aufenthalte in sogenannten gemischten Anstalten ohne vorherige verbindliche Leistungszusage kein Leistungsanspruch besteht. Eine medizinische Notwendigkeit oder die Einordnung als Krankenhaus/Kur/Reha ändert daran nichts; Ausnahmen kommen nur bei Notfallaufnahme oder unentbehrlicher Behandlung in Betracht.
Ausgang: Klage auf Zahlung von Tagegeld wegen Aufenthalts in einer gemischten Anstalt mangels Anspruch nach § 4 Abs. 5 MB-KK abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Bei privaten Krankenversicherungen nach den MB-KK besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen für einen Aufenthalt in einer 'gemischten Anstalt' gemäß § 4 Abs. 5 MB-KK, wenn nicht zuvor eine verbindliche Leistungszusage erteilt wurde.
Die Ausschlusswirkung von § 4 Abs. 5 MB-KK gilt unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit oder der konkreten Einordnung der Maßnahme (stationär, Kur, Sanatorium, Reha) und dient der Risikobegrenzung des Versicherers.
Die bloße Gliederung einer Klinik in verschiedene Abteilungen oder die Behauptung, eine genehmigende Zusage sei beantragt, begründet keine Leistungspflicht, solange keine verbindliche Leistungszusage vorliegt.
Eine Ausnahme von der Ausschlussregel kommt nur in eng begrenzten Fällen in Betracht (z.B. notfallbedingte Einweisung in die nächstgelegene Einrichtung oder zwingende Unmöglichkeit anderweitiger Versorgung); die Darlegung solcher Ausnahmetatsachen obliegt dem Versicherungsnehmer.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
3. Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die vormals vor dem Amtsgericht Lüdinghausen zu dem dortigen Aktenzeichen 12 C 59/09 rechtshängig gewesene, dort dem Verfahren nach § 495 a ZPO zugeführte, dort auch ausgeschriebene und sodann nach hier verwiesene Streitsache unterfällt der Abweisung.
Die auf Zahlung eines Tagegeldes zu 470,35 € gerichtete Klage ist unbegründet.
Die Beklagte ist berechtigt, die Leistung zu verweigern, weil die Behandlung der Klägerin in der Klinik für manuelle Therapie in Hamm, und damit in einer sogenannten gemischten Anstalt stattgefunden hat, § 4 Abs. 5 AVB, ohne dass von der Klägerin zuvor eine Leistungszusage erteilt worden wäre.
Für einen Aufenthalt in einer gemischten Anstalt besteht nach § 4 Abs. 5 MB-KK kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. Dabei ist es unerheblich, ob der Aufenthalt medizinisch notwendig war und ob es sich im konkreten Einzelfall um einen stationären Krankenhausaufenthalt, eine Kur- oder Sanatoriums- oder eine Rehabilitationsmaßnahme gehandelt hat. Dem Versicherer soll im Nachhinein die oft schwierig zu treffende Abgrenzung erspart bleiben, um was für eine Maßnahme es sich konkret gehandelt hat ( vgl. Prölls-Martin, VVG, 26. Aufl. 1998, § 4 MB-KK Rn. 23 ff.; Bach-Moser, 2. Aufl. 1993, § 4 Rn. 104; OLG Köln, VersR 84, 133; OLG Karlsruhe, r+s 98, 296; LG Köln, r+s 99, 339; LG Mannheim, r+s 99, 340 ). Es handelt sich um eine Risikobegrenzung ( vgl. OLG Nürnberg, r+s 96, 283 )..
Dem kann der Versicherungsnehmer auch nicht mit dem Hinweis begegnen, die Klinik bestehe aus verschiedenen Abteilungen, die stationäre Behandlung werde getrennt von der Abteilung für Kur- oder Sanatoriumsbehandlung durchgeführt. Die zulässige Beschränkung der Leistungspflicht dient gerade auch dazu, dem Versicherer die konkrete Prüfung des Einzelfalls zu ersparen, welche Einrichtung aufgesucht und welche Behandlung konkret durchgeführt worden ist ( vgl. OLG Karlsruhe, r+s 98, 297, 298 ; LG Köln, r+s 99, 339 ; LG Osnabrück, r+s 99, 341; LG Trier, r+s 99, 341 ).
Auch der etwaige Hinweis eines Versicherungsnehmers, er habe die Zusage der Beklagten rechtzeitig vor dem Beginn des Aufenthalts in der medizinischen Einrichtung beantragt, ändert an der Beurteilung nichts. Jedenfalls hat die Beklagte ihre Leistung nicht bindend zugesagt. Ebenso wenig ist entscheidend, ob dem Versicherungsnehmer der Charakter der Einrichtung unbekannt war und er die Notwendigkeit einer vorherigen Leistungszusage unverschuldet nicht erkannt hat ( vgl. OLG Hamm, VersR 92, 687 ).
Die Beklagte ist auch nicht ausnahmsweise zu einer Leistung trotz eines Aufenthalts in einer gemischten Anstalt verpflichtet. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Versicherungsnehmer etwa als Notfall in diese medizinische Einrichtung als des nächstgelegenen Krankenhauses eingeliefert worden wäre oder der Behandlungserfolg nur in dieser Einrichtung erfolgreich hätte durchgeführt werden können. Ebenso wenig ist ersichtlich, dass der Versicherungsnehmer bei dem stationären Aufenthalt keinesfalls Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen in Anspruch genommen hat ( vgl. OLG Nürnberg, r+s 96, 283; OLG Karlsruhe, r+s 98, 298 ; OLG Köln, r+s 95, 112 ).
Die Beklagte hat der Klägerin die ständige Rechtsprechung der hiesigen Abteilung sowie ihrer für das Recht der privaten Krankenversicherung zuständigen Berufungskammer des Landgerichts Köln vorgehalten, nach der es sich bei der Klinik für manuelle Therapie in Hamm um eine gemischte Anstalt handelt. Hierauf hat die Klägerin lediglich vorbringen lassen, sie halte an ihrer Auffassung fest, dass es sich bei der Klinik für manuelle Therapie in Hamm nicht um eine gemischte Anstalt handele.
Dieses, von Tatsachen vollends freie Vorbringen nötigt das Amtsgericht nicht, von seiner ständigen Rechtsprechung abzuweichen. Dies gilt um so mehr, als dass ebenfalls nichts dafür erfindlich ist, auch hiesige Berufungskammer werde ihre Rechtsprechung zur Frage der gemischten Anstalt gerade hinsichtlich der Klinik für manuelle Therapie in Hamm ändern.
Zur Vermeidung von Wiederholungen verweist das Gericht auf die von der Beklagten vorgelegten Entscheidungsgründe seines Urteils vom 21.06.2006 – 118 C 92/06 – (Blatt 163 der Gerichtsakte).
Seit dieser Entscheidung hat sich der tatsächliche Charakter der Klinik für manuelle Therapie in Hamm nicht geändert, so dass die dortigen Erwägungen nach wie vor Geltung beanspruchen dürfen. Denn auf der Homepage der Klinik heißt es zu der Unterseite "physikalische Therapie" nach wie vor, d.h. bis zum Tage dieser Entscheidung:
Die physikalische Therapie stellt eine gute Ergänzung unseres Behandlungskonzeptes dar. Es wird mit Wärme, Kälte, Licht und elektrischer Energie behandelt. Die physikalischen Reize werden dem jeweiligen Krankheitsbild und -verlauf gezielt angepasst. Unsere physikalische Abteilung bietet das gesamte Spektrum der Maßnahmen der Hydro- und Balneotherapie, der Elektrotherapie und der Massagen
Dann eröffnet bereits die Selbstdarstellung der Klinik als einer gemischten Anstalt keinen Weg in eine anderslautende Rechtsprechung.
Die Klage muss folglich der Abweisung unterfallen.
Die Berufung war vorliegend nicht zuzulassen, weil dieses Urteil einerseits der bisherigen Rechtsprechung des Amtsgerichts Köln folgt und zudem auf der Rechtsprechung seiner Berufungskammer basiert.
Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711, 713 ZPO.
Streitwert: 470,35 €