Klage auf Erstattung der Brillenfassung: Mittlere Preislage entscheidet
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung weiterer Kosten für die Brillenfassung seiner mitversicherten Ehefrau gegen die Krankenversicherung. Streitgegenstand ist, ob die Rechnung von 387,00 DM die tariflich erstattungsfähige "mittlere Preislage" übersteigt. Das Gericht bejaht die Erstattungsforderung, wertet die Tarifregelung als objektiven Maßstab und verurteilt zur Nachzahlung von 187,00 DM zuzüglich Zinsen.
Ausgang: Klage auf Erstattung restlicher Versicherungsleistungen in Höhe von 187,00 DM wurde dem Kläger stattgegeben
Abstrakte Rechtssätze
Ein Krankenversicherungsvertrag, der Erstattung von Brillenfassungen bis zur "mittleren Preislage" vorsieht, verpflichtet den Versicherer zur Kostenerstattung, soweit der Preis dieser mittleren Preislage nicht übersteigt.
Eine Tarifformulierung, wonach der Versicherer in Jahresmitteilungen Beträge angibt, begründet nicht zwangsläufig ein einseitiges Bestimmungsrecht des Versicherers nach § 315 BGB, wenn die Tarifbestimmung einen objektivierbaren Maßstab enthält.
Fehlen in den Tarifbedingungen konkrete Kriterien zur Bestimmung der mittleren Preislage, kann das Gericht anhand marktüblicher Preise und Produktmerkmale feststellen, ob ein konkretes Gestell der mittleren Preislage zuzuordnen ist.
Lehnt der Versicherer die Erstattung ab und erfolgt eine Selbstmahnung, tritt Verzug ein und begründet der Anspruch Verzinsung ab dem Verzugseintritt.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 187,00 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 01.08.97 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Rubrum
Von der Darstellung des Sachverhaltes wird gemäß § 313 a Absatz
1 ZPO abgesehen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte nach dem unstreitigen Sachverhalt gemäß § 4 Absatz 1 MB/KK 76 in Verbindung mit Tarifgruppe B, Ziffer 1.1. ein Anspruch auf Erstattung der vollen Kosten für die nach augenärztlicher Verordnung erworbene Brillenfassung der mitversicherten Ehefrau zu, weshalb noch ein weiterer Betrag von 187,00 DM - über bereits erstattete 200,00 DM hinaus - zu leisten ist.
Der Versicherungsfall nach § 1 Absatz 2 MB/KK 76 ist eingetreten, weil die versicherte Person sich einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung - nämlich einer augenärztlichen Untersuchung mit Sehkorrektur durch eine Brille - hat unterziehen müssen. Nach Ziffer 1.1.1 der maßgeblichen Tarifgruppe B des zwischen den Pateien vereinbarten Krankenversicherungsvertrages gehören zu den zu erstattenden Aufwendungen auch Hilfsmittel wie Brillengläser und Brillenfassungen. In den vorgenannten I Tarifbedingungen heißt es hierzu:
"Brillenfassungen werden bis zu den Kosten der mittleren Preislage ... erstattet. Die jeweiligen Beträge, bis zu denen der Versicherer bei Brillenfassungen von solchen mittlerer Preislage ausgeht ..., werden in den Jahresmitteilungen bekanntgegeben. Sie können auch beim Versicherer erfragt werden."
Ob der hier formulierte Ausschluß unwirksam ist, weil er jeglich Präzision vermissen läßt und damit gegen das Transparenzgebot - einem tragenden Prinzip des AGBG (Palandt-Heinrichs, BGB, 57. Auflage 1998, § 9 AGBG, Randnummer 15) - verstoßen könnte, kann offen bleiben. Festzuhalten ist allerdings, daß nicht die Beklagte einseitig zu bestimmen hat, welche Brillenfassungen nach der zitierten mittleren Preislage zuzuordnen ist, denn in dem zitierten Tarif ist lediglich davon die Rede, daß sie - die Beklagte - jeweils in ihren Jahresmitteilungen bekannt gebe, von welchen Beträgen sie selbst "ausgehe". Einer solchen Formulierung ist schon grammatikalisch reine Unverbindlichkeit beizumessen, was sich durch die von der Beklagten praktizierten Übung bestätigt. Die Mitteilung über den von ihr für erstattungsfähig gehaltenen Betrag von 200,00 DM erscheint nämlich in ihrer Hauspostille "dialog" ("Ihre Krankenversicherung informiert"), die durch grafisch und optisch lockere Aufbereitung sowie durch Werbung für andere Versicherungszweige ("Neues Beamtenanwärterprodukt") den Eindruck des Unverbindlichen her- vorruft. Der Hinweis auf den erstattungsfähigen Betrag bei Brillenfassungen ist grafisch nach Art eines Aufklebers gestaltet, der sich schräg versetzt zu den anderen Artikel befindet und so den Eindruck aufkommen läßt, ein Informationszettel sei hier nachträglich "geklebt" worden. Unter diesen Umständen kann von einem Bestimmungsrecht der Beklagten (§ 315 Absatz 1 BGB) nicht ausgegangen werden. Tatsächlich spricht alles dafür, daß die Tarifbestimmungen mit der Festlegung der "mittleren Preislage" einen objektiven Beurteilungsmaßstab festgelegt haben, weshalb § 315 BGB unanwendbar ist (vergleiche Palandt-Heinrichs, am angegebenen Ort, § 315 BGB, Randnummer 6).
Der Begriff der mittleren Preislage ist kaum wirklich festzulegen. Es ist nicht zuerkennen, ob es um Brillenfassung mittlerer Preislage eines einzelnen Optikers geht, hier also der Firma Optik F GmbH, bei der die mitversicherte Ehefrau des Klägers die Brillenfassung erworben hat, oder um eine Preislage, die nach Befragung aller Optiker eines bestimmten Einzugsgebietes - Wohnsitzgebiet des Versicherungsnehmers oder Gesamtgebiet der Bundesrepublik Deutschland? - zu bestimmen ist. Stets fragt es sich hierbei auch, wo die mittlere Preislage anfängt und wo sie aufhört. Bemerkenswert ist es allerdings, daß die Beklagte selbst ausführt, es gebe schon "sehr gute Gestelle ... zwischen 50,00 DM und 150,00 DM". Da die zitierte mittlere Preislaqe nichts mit der Qualität der Gestelle zu tun hat,bedeutet dies, daß die hier zitierten Preise auch nach der Vorstellung der Beklagten unterhalb der "mittleren Preis- lage" anzusiedeln sind.
Da wirkliche Beurteilungskriterien nicht vorliegen, läßt sich das Gericht - ohne auf die Frage des Verstoßes gegen das Transparenzgebot eingehen zu müssen, dessen Verletzung von dem Kläger sinngemäß gerügt wird - von folgender Überlegung leiten. Die sogenannte mittlere Preislage erfaßt eine gewisse Bandbreite von Preisen für Brillenfassungen, welche die Beklagte zu tragen bereit ist. Die Erstattungspflicht der Beklagten endet erst jenseits der mittleren Preislage. Dies bedeutet, daß es auch Brillengestelle geben muß, deren Preise jenseits der mitt leren Preislage anzusiedeln sind. Einer höheren Preislage sind diesen Umständen exklusive und besonders exklusive Brillengestelle wie etwa Designerfassungen einschließlich der Marken Fassungen bestimmter Modehersteller sowie Goldfassungen oder Gestelle aus edlem Material zuzuordnen. Vergleicht man solche Fassungen mit der vorliegenden Fassung, welche die Firma F mit einem Betrag von 387,00 DM in Rechnung gestellt hat, dann wird es deutlich, daß der Betrag von 387,00 DM die mittlere Preislage nicht übersteigt.
Die nach alledem berechtigte Klageforderung, gerichtet auf Erstattung restlicher Versicherungsleistungen in Höhe von 187,00 DM ist gemäß §§ 284 Absatz 1 Satz BGB ab 01.08.97 zum gesetzlichen Zinssatz von 4 % zu verzinsen. Verzug ist durch Selbstmahnung eingetreten, nachdem die Beklagte bereits mit Leistungsabrechnung vom 24.03.97 die Erstattung eines über 200,00 DM hinausgehenden Betrages abgelehnt hat.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nummer 11, 711, 713 ZPo.
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