Klage auf Erstattung zahnärztlicher Honorare: Tarifauslegung und Gebührenvereinbarungen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt von seiner Krankenversicherung Erstattung restlicher Zahnarzthonorare nach umfangreicher Behandlung. Streitpunkte sind die Tarifauslegung (Leistungsposition A vs. B), die Zulässigkeit individueller Honorarvereinbarungen und die Begrenzung auf den 3,5-fachen GOZ-Satz. Das Gericht gab der Klage teilweise statt und verurteilte die Beklagte zur Zahlung des Differenzbetrags, da Tarifunklarheiten zu Lasten der Beklagten gehen und Individualvereinbarungen wirksam waren.
Ausgang: Klage auf Erstattung zahnärztlicher Honorare teilweise stattgegeben; Beklagte zur Zahlung des Differenzbetrags verurteilt, übrige Klage abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Fehlt im Versicherungstarif eine ausdrückliche Beschränkung auf einen bestimmten Steigerungssatz der GOZ, darf der Versicherer die Erstattung nicht einseitig auf den 3,5-fachen Gebührensatz begrenzen.
Individualvereinbarte Gebühreneinzelsätze für konkret erbrachte, nach Untersuchung abgestimmte Leistungen sind keine formularmäßigen Honorarvereinbarungen und unterliegen nicht der Unwirksamkeitsprüfung nach § 9 AGBG wie vorformulierte Allgemeine Geschäftsbedingungen.
Unklarheiten in den Versicherungsbedingungen sind nach § 5 AGBG zu Lasten des Verwenders zu interpretieren; Leistungen, die nach GOZ als konservierend einzuordnen sind, sind dementsprechend nach der leistungsbezogenen Tarifposition abzurechnen.
Die Anfertigung mehrerer gesonderter Heil- und Kostenpläne im Rahmen einer umfangreichen Behandlung ist erstattungsfähig, wenn sie unterschiedliche Alternativbehandlungen darstellen und der Tarif keine Beschränkung vorsieht.
Zinsansprüche aus Verzug richten sich nach den gesetzlichen Vorschriften; ein Anspruch auf übergesetzliche Verzinsung bedarf besonderer Darlegung und Beweisführung.
Tenor
hat das Amtsgericht Düsseldorf
auf die mündliche Verhandlung vom 8. September 1992
durch den Richter am Amtsgericht X
für R e c h t erkannt:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger
1.873,28 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 30.11.1991
zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung (auch Bank-
Bürgschaft) in Höhe von 2.300,-- DM vorläufig voll-
streckbar.
Tatbestand
Der bei der Beklagten krankenversicherte Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung einer restlichen Honorarforderung des Zahnarztes Dr. X aus XX, der eine im Juli 1991 beendete umfangreiche zahnärztliche Behandlung zugrunde liegt. Der Versicherungsvertrag des Klägers lautet auf den Tarif ZHN 100, welcher 100 % der Kosten für konservierende Zahnbehandlung, Extraktion und Zahnfleischbehandlung (Leistungsposition A) und 80 % der Kosten für Kronen, Brücken und Gussfüllungen (Leistungsposition B) umfasst.
Auf der Grundlage dreier Honorarvereinbarungen vom 10.10.1990, 16.01.1991 und 21.02.1991 hat der Zahnarzt Dr. X unter dem 28.01.1991 einen Betrag in Höhe von 7.706,25 DM und unter dem 22.07.1991 einen Betrag in Höhe von 18.449,96 DM liquidiert. Auf die Rechnung vom 28.01.1991 nahm die Beklagte eine Erstattung in Höhe von 6.535,98 DM vor und auf die Rechnung vom 22.07.1991 eine solche in Höhe von 12.674,13 DM. Später erstattete die Beklagte einen weiteren Betrag in Höhe von 84,82 DM. Dabei hat die Beklagte insoweit Kürzungen vorgenommen, als sie einerseits verschiedene Positionen nicht nach der Leistungsposition A, sondern nach der Leistungsposition B abrechnete und im übrigen die vom Zahnarzt über den 3,5-fachen Gebührensatz hinausgehenden berechneten Positionen lediglich mit dem 3,5-fachen Gebührensatz abrechnete.
Den sich insgesamt ergebenden Differenzbetrag – mit Ausnahme eines Differenzbetrages von 926,20 DM für die Positionen 215 bis 217 – macht der Kläger mit der vorliegenden Klage geltend.
Er beantragt,
wie entschieden (zzgl. Weiterer 9,75 % Zinsen).
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass die höchstsatzüberschreitenden Honoraranteile nicht von ihrem Leistungsversprechen erfasst werden und trägt im übrigen vor, dass die Positionen 229, 227, 228, 219, 218 und 222 nach der Leistungsposition B abzurechnen seien. Außerdem könnte die Berechnung eines Heil- und Kostenplanes nur einmal erfolgen und entfiele eine Erstattungsfähigkeit der Position Nr. 004, weil eine dort veranschlagte Behandlung nicht geplant gewesen sei.
Wegen des Parteivorbringens im einzelnen wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet.
Der Kläger hat aufgrund § 1 VVG im Umfang des mit der Beklagten zu seinen Gunsten bestehenden Versicherungsverhältnisses einen Anspruch auf Erstattung der mit der Klage geltend gemachten Kosten aus den Liquidationen des Zahnarztes Dr. X vom 28.01. und 22.07.1991.
Die Beklagte war nicht berechtigt, ihre Erstattungsverpflichtung auf den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ 3,5-fach) zu beschränken, da der gewählte Versicherungstarif ZM 3 laut Tarifbeschreibung keinerlei Beschränkung auf einen bestimmten Steigerungssatz der GOZ enthält. Der Kläger war daher berechtigt, verbindlich auch für die Beklagte mit dem behandelnden Arzt Gebührenvereinbarungen zu treffen, ohne an einen bestimmten Steigerungssatz gebunden zu sein. Da nämlich die Versicherungsbedingungen der Beklagten eine Erstattungsfähigkeit im Rahmen der gültigen Gebührenordnungen vorsehen, sind Honorarvereinbarung, soweit sie den Erfordernissen des § 2 GOZ entsprechen, nicht wirksam ausgeschlossen (vgl. LG Essen 19 O 204/91 mit weiterer Begründung, Dr. König in NJW 92, 729).
Die zwischen dem Kläger und dem behandelnden Arzt getroffenen Gebührenvereinbarungen sind auch nicht entsprechend der Rechtssprechung des BGH (NJW 1992, 746) als formularmäßige Honorarvereinbarungen wegen Verstoßes gegen § 9 Abs. 2 AGBG unwirksam. Im Gegensatz zu den dem Urteil des BGH vom 30.10.1991 zugrunde liegenden Honorarvereinbarungen handelt es sich nämlich vorliegend um individuell vereinbarte Gebühreneinzelsätze, die als solche nicht nach den Regeln des AGBG zu beurteilen sind. In den Honorarvereinbarungen vom 10.10.1990, 16.01.1991 und 21.02.1991 wurde nämlich abweichend von dem der Entscheidung des BGH zugrunde liegenden Sachverhalt keine für eine Vielzahl von Fällen ohne Ansehung des Einzelfalles vorformulierte Gebührenregelung getroffen, sondern die fraglichen Gebührenvereinbarungen betreffen lediglich einzelne bestimmte Leistungen des behandelnden Zahnarztes, die im einzelnen dargelegt und einem bestimmten Gebührensatz zugeordnet sind. Damit ergibt sich bereits aus der äußeren Form der Gebührenvereinbarungen eine auf den Einzelfall abgestimmte Regelung für die lediglich hinsichtlich der Rahmenformulierung ein einheitlicher Vordruck verwandt worden ist. Darüber hinaus hat der Kläger unweidersprochen vorgetragen, dass der behandelnde Arzt dem Kläger nachdem er diesen genau untersucht und eine umfangreiche Behandlungsplanung ausgearbeitet hätte, seinen Vergütungsvorschlag unterbreitet habe und dass dieser dann nach eingehender Besprechung mit dem Kläger angenommen worden sei.
Insgesamt muss daher von einer Individualvereinbarung ausgegangen werden.
Der Kläger hat ferner einen Anspruch gegen die Beklagte darauf, dass die Leistungspositionen 227 bis 229 sowie 222 und 218 nach der Leistungsposition A und nicht, wie erfolgt, nach der Leistungsposition B abgerechnet werden. Denn die fraglichen Positionen werden in der Gebührenordnung für Ärzte (GOZ) den konservierenden Leistungen zugeordnet, so dass nach dem Tarif ZHN 100 ein Anspruch auf 100 %ige Kostenerstattung besteht. Dies gilt insbesondere auch hinsichtlich der Gebühren-Nr. 222 "Teilkrone". Nach der GOZ muss diese Gebührenposition als Zahnbehandlungsmaßnahme angesehen werden, ohne dass sich die Beklagte mit Erfolg darauf berufen kann, dass Teilkronen nach der Nr. 222 Kronen im Sinne der allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) Teil III sind, die wie Nr. 220 und 221 zu behandeln sind. Die GOZ unterscheidet nämlich ausdrücklich zwischen Krone und Teilkrone. Wenn die Beklagte in ihren Tarifbeschreibungen eine solche Unterscheidung nicht ausdrücklich vornimmt und in diesen lediglich für die Krone die Leistungsposition B vorgesehen ist, dann muss sich die Beklagte gemäß § 5 AGBG diese Unklarheit zu ihren Ungunsten anrechnen lassen. Der Beklagten wäre es nämlich unschwer möglich gewesen, auch die Teilkronen zur Leistungsposition B zugehörig auszuweisen.
Da aus den Versicherungsbedingungen der Beklagten auch nicht eindeutig hervorgeht, dass auch Maßnahmen, die Zahnersatzleistungen vorbereiten, aber nach der Gebührenordnung für Zahnärzte eindeutig konservierende Maßnahmen darstellen, unter Leistungsposition B fallen, hat die Beklagte diese Positionen entsprechend der GOZ auch als konservierende Maßnahmen nach der Leistungsposition A abzurechnen, was vorliegend hinsichtlich der Position 219, 227, 228 und 229 gilt. Diese Positionen sind nach der maßgeblichen Definition der GOZ als konservierende Maßnahmen anzusehen und sind als solche, da auch insoweit bestehende Unklarheiten nach § 5 AGBG zu Lasten der Beklagten gehen, nach Leistungsposition A abzurechnen.
Schließlich hat der Kläger auch einen Anspruch auf Erstattung der für die Anfertigung der Heil- und Kostenpläne berechneten Kosten in Höhe von insgesamt 255,45 DM. Denn die Anfertigung von Heil- und Kostenplänen erfolgt im Rahmen einer unfangreichen Behandlung regelmäßig und ist mangels Leistungsbeschränkung von dem Versicherer zu tragen. Insoweit hat der Kläger auch unwidersprochen vorgetragen, dass seinerzeit für die Versorgung des Klägers mehrere gesonderte Heil- und Kostenpläne erstellt worden sind, die Alternativbehandlungen vorsahen. In einem solchen Fall kann aber auch nach der von der Beklagten vertretenen Auffassung die Nr. 003 mehrmals berechnet werden.
Nach allem war daher wie geschehen zu entscheiden.
Der Zinsanspruch rechtfertigt sich aus §§ 288, 286 BGG. Er war jedoch nur in Höhe des gesetzlichen Zinsfußes begründet, da der Kläger für einen höheren Zinsverlust darlegungs- und beweisfällig geblieben ist. Die bloße Behauptung des Klägers, in Höhe der Klageforderung Bankkredit in Anspruch zu nehmen, reicht insbesondere aufgrund der gegebenen Einkommenssituation des Klägers nicht aus.
Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 709 ZPO.