Abrechenbarkeit von GOÄ-Ziffer 5377 neben Ziffer 5378 – Restzahlung stattgegeben
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt den restlichen Erstattungsbetrag einer Arztrechnung; die Beklagte verweigerte Erstattung eines Zuschlags nach GOÄ-Ziffer 5377 mit dem Einwand der Unvereinbarkeit mit Ziffer 5378 und fehlender Dokumentation. Das Gericht folgte dem medizinischen Sachverständigen: 5377 und 5378 sind unterschiedliche Tatbestände und schließen sich nicht aus; der Zuschlag war abrechnungsfähig. Die Hauptforderung wurde vollerstattet, Nebenforderungen größtenteils abgewiesen.
Ausgang: Hauptforderung auf Restzahlung nach GOÄ teilweise/voll stattgegeben; Nebenforderungen (vorzeitige Zinsen, Anwaltskosten) größtenteils abgewiesen mangels Nachweis.
Abstrakte Rechtssätze
Die GOÄ-Ziffern 5377 und 5378 beschreiben unterschiedliche Gebührentatbestände und schließen eine gegenseitige Berechnung nicht grundsätzlich aus; ein Zuschlag nach Ziffer 5377 ist neben Ziffer 5378 abrechenbar, wenn eine zusätzliche, eigenständige computergestützte Analyse erbracht wurde.
Die Abrechenbarkeit einer weitergehenden Leistung bemisst sich nach der tatsächlichen medizinischen Notwendigkeit und der konkreten Entscheidung des behandelnden Arztes; fachwissenschaftliche Meinungen begründen keine normenhafte Bindungswirkung.
Die Klärung, ob eine spezifische medizinische Zusatzleistung erbracht und medizinisch gerechtfertigt wurde, kann durch ein medizinisches Sachverständigengutachten erfolgen; rein rechtliche Fragen (z. B. die Reichweite des Zielleistungsprinzips) sind vom Gericht zu entscheiden.
Fehlt eine vollständige Dokumentation einer durchgeführten Maßnahme, führt dies nicht automatisch zum Ausschluss der Erstattungsfähigkeit, wenn die tatsächliche Durchführung nicht bestritten und durch Beweismittel oder Gutachten bestätigt ist.
Für den Ersatz vorgerichtlicher Anwaltskosten muss der Kläger darlegen und nachweisen, dass er diese Kosten tatsächlich getragen hat; ohne Nachweis ist der Anspruch abzuweisen bzw. nur als Freistellungsbegehren zulässig.
Tenor
hat das Amtsgericht Düsseldorf
im schriftlichen Verfahren unter Berücksichtigung der bis zum 30.7.2008 gewechsel-ten Schriftsätze der Parteien
durch den Richter am Amtsgericht X
für R e c h t erkannt:
Die Beklagte wird unter Abweisung der Klage im Übrigen verurteilt, an den Kläger 186,52 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Ba-siszinssatz seit dem 31.5.2007 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Von der Darstellung des Tatbestandes wird gemäß § 313 a ZPO abgesehen.
Entscheidungsgründe
Die Klage, mit der der Kläger den restlichen Erstattungsbetrag aus der Rechnung des Arztes Dr. X vom 2.2.2006 über 1.165,88 € gegenüber der Beklagten als seiner privaten Krankenversicherung nach deren Erstattung in Höhe von 979,36 € geltend macht, ist in der Hauptforderung begründet.
Die Parteien streiten um die Ansatzfähigkeit eines Zuschlags für eine –unstreitig durchgeführte- computergestützte Analyse im Rahmen der Rückenwirbelbehandlung des Klägers im zweiten Halbjahr 2005.
Streitgegenständlich ist insoweit der Zuschlag gemäß Gebührenziffer 5377 der GOÄ für eine computertomographische Lagekontrolle der Injektionsnadel hinsichtlich Punktionswinkel und Tiefe, wofür in der Rechnung bei vier vorgenommenen Behandlungen jeweils 46,63 € angesetzt worden sind.
Die Beklagte hat insoweit die Erstattung verweigert mit dem Einwand, dass vorliegend Ziffer 5377 GOÄ neben der –ausgeglichenen- Ziffer 5378 GOÄ nicht berechnungsfähig sei; darüber hinaus sei das betreffende Computertomogramm auch nicht dokumentiert worden. Insbesondere verbiete das "Zielleistungsprinzip", das dem Gebührenrecht zugrunde zu legen sei, dass über die umfassende Gebührenziffer 5378 hinaus noch einzelne standardmäßige Teilschritte oder Teilmaßnahmen der operativen Gesamtleistung gesondert angesetzt werden könnten. Dies gelte auch für die computergesteuerte Analyse des Schnittbildes als unabdingbare Voraussetzung für die CT-gezielte PRT; die Leistung nach Ziffer 5377 sei allein als Zusatzleistung zur computergesteuerten Diagnostik gemäß den Nummern 5370 bis 5375 ansatzfähig.
Dem folgt das Gericht auf der Grundlage des Sachverständigengutachtens vom 13.12.2007 und der ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen vom 14.5.2008 nicht. Danach beschreiben die Ziffern 5377 und 5378 unterschiedliche Gebührentatbestände und schließen sich gegenseitig nicht aus. Keinesfalls ist immer eine computertomographische Lagekontrolle der Injektionsnadel Voraussetzung für die Durchführung der umfassenderen Maßnahmen nach Ziffer 5378. Die GOÄ-Ziffer 5377 beschreibt vielmehr einen Zuschlag für eine –ergänzende- computergesteuerte Analyse. Die ärztliche Leistung nach GOÄ-Ziffer 5378 kann durchaus ohne eine solche computergesteuerte Analyse erfolgen; dann ist diese selbstverständlich auch nicht ansetzbar. Der Sachverständige hat hier jedoch plausibel die zusätzliche computergestützte Analyse von Eindringtiefe und Winkelstellung der Injektionsnadel als einen Vorteil angesehen und dargestellt. Auch in seiner ergänzenden Stellungnahme hat er nachvollziehbar diese zusätzliche ärztliche Leistung als positiv dargestellt und erklärt, die ärztliche Leistung gemäß GOÄ-Ziffer 5378 sei durchaus besser unter einer CT-Kontrolle durchzuführen. Das überzeugt das Gericht, auch wenn der Sachverständige im Zusammenhang mit der Argumentation eines "Zielleistungsprinzips" nicht den richtigen Beurteilungsansatz gewählt haben mag. Dies ist jedoch eine juristische, keine medizinische Frage. Die medizinische Frage der Anrechenbarkeit hat der Sachverständige eindeutig und klar im Sinne des Klägervortrags beantwortet.
Der Einwand der Beklagten, der Sachverständige habe das "Zielleistungsprinzip" verkannt, indem er nicht die ohnehin erforderliche Lagekontrolle der Injektionsnadel als notwendige Voraussetzung für die CT-gezielte PRT erkannt habe, geht an der Sachverständigenargumentation vorbei. Es ist durchaus richtig, dass eine solche Injektion auch ohne eine computergestützte Lagekontrolle des Einstichs erfolgen kann. Das Gericht vermag jedoch nicht die eingrenzende Argumentation der Beklagten sich zu eigen zu machen, wonach allein in den von dem Autor X bezeichneten Ausnahmefällen die hier streitige Nutzung der Computersteuerung anrechenbar sei. Solche Beurteilungen eines Wissenschaftlers haben nicht den Rang einer Quasi-Gesetzesbindung. Ausschlaggebend ist vielmehr die konkrete Entscheidung des Behandlers, dass die Maßnahme aus ärztlicher Sicht geboten ist. Das hat der Sachverständige im konkreten Fall bestätigt.
Angesichts des Ergebnisses der medizinischen Begutachtung bedurfte es auch nicht eines ergänzenden Gutachtens oder einer weiteren mündlichen Stellungnahme des Sachverständigen. Die von der Beklagten angeschnittene Frage des Zielleistungsprinzips ist eine Rechtsfrage, die nicht vom Gutachter zu entscheiden ist.
Schließlich führt auch eine mangelhafte Dokumentation der CT – Maßnahme nicht zu einem anderen Ergebnis. Abgesehen davon, dass die Beklagte die tatsächliche Durchführung der Maßnahme vorprozessual nicht bestritten hat und sich nur gegen die medizinische Notwendigkeit und Berechenbarkeit wandte, hat der Sachverständige jedenfalls diese tatsächliche Durchführung bestätigt.
Nach alledem war der Klage in der Hauptforderung stattzugeben.
Im Hinblick auf die Nebenforderungen unterliegt die Klage teilweise der Abweisung. Der Kläger kann lediglich Rechtshängigkeitszinsen gemäß den §§ 286, 288, 291 BGB begehren. Die Beklagte hat ausdrücklich die frühere Fälligkeit der Zinsforderung in Abrede gestellt. Der Kläger hat hierzu überhaupt nichts vorgetragen.
Der Klageabweisung unterliegt weiter die geltend gemachte Nebenforderung auf vorgerichtliche Anwaltskosten. Die Beklagte hat insoweit ausdrücklich bestritten, dass der Kläger eine Zahlung an seine Prozessbevollmächtigten erbracht hat. Der Kläger hat auch hierzu nichts weiter ausgeführt. Soweit eine Zahlung nicht erfolgt ist, hätte der Kläger jedoch lediglich Freistellung begehren können, was trotz des Hinweises der Beklagten nicht erfolgt ist.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92 Abs. 2 bzw. 708
Nr. 11, 713 ZPO.