PKV-Erstattung Kieferorthopädie: Beweislast medizinische Notwendigkeit und wirksame GOZ-Honorarvereinbarung
KI-Zusammenfassung
Der privat krankenversicherte Kläger verlangte weitere Erstattung einer kieferorthopädischen Rechnung (u.a. Invisalign) über die von der Versicherung regulierten Beträge hinaus. Streitentscheidend waren die medizinische Notwendigkeit der (beidseitigen) Kieferbehandlung sowie die Wirksamkeit einer Gebührenvereinbarung nach § 2 GOZ über dem 3,5‑fachen Satz. Das Gericht sprach nur 483,13 € zu, weil der Kläger die medizinische Notwendigkeit der nicht anerkannten Maßnahmen nicht bewiesen hat. Die pauschale Kürzung einzelner Gebührensätze auf den Höchstsatz wurde hingegen wegen wirksamer Individualvereinbarung zurückgewiesen; Einwände aus § 138 BGB/§ 192 Abs. 2 VVG scheiterten an fehlendem substantiieren Vortrag der Beklagten.
Ausgang: Klage nur in Höhe von 483,13 € nebst Zinsen zugesprochen, im Übrigen wegen fehlenden Nachweises der medizinischen Notwendigkeit abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
In der privaten Krankenversicherung trägt der Versicherungsnehmer die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung, wenn der Versicherer diese bestreitet.
Bestreitet der Versicherer nicht eine Übermaßbehandlung, sondern die medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungsmaßnahmen, bleibt es bei der Beweislast des Versicherungsnehmers für die Notwendigkeit dieser Maßnahmen.
Eine Gebührenvereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOZ kann wirksam als Individualvereinbarung ausgestaltet sein und eine Überschreitung des Gebührenrahmens nach § 5 GOZ rechtfertigen.
Eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOZ kann auch während einer laufenden Behandlung geschlossen werden, sofern sie vor Erbringung der jeweils betroffenen zahnärztlichen Einzelleistung erfolgt und der Patient noch frei entscheiden kann.
Beruft sich der Versicherer auf Sittenwidrigkeit (§ 138 BGB) oder ein auffälliges Missverhältnis i.S.d. § 192 Abs. 2 VVG, trifft ihn hierfür die Darlegungs- und Beweislast; unsubstanziierter Vortrag rechtfertigt keine Beweiserhebung durch Sachverständigengutachten.
Tenor
hat das Amtsgericht Düsseldorf
im schriftlichen Verfahren nach § 128 Abs. 2 ZPO
durch die Richterin am Amtsgericht N3
für Recht erkannt:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 483,13 € nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz p. a. seit dem 23.11.2012 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte zu 14,36 % und der Kläger zu 85,64 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Parteien können die Vollstreckung der jeweils anderen Partei gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die andere Partei sofort in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Tatbestand
Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert und macht gegen diese den Ausgleich seiner Kosten für eine zahnärztliche Behandlung geltend.
Der Kläger ist bei der Beklagten unter der Versicherungsnummer #####/#### privat krankenversichert. Der zwischen den Parteien vereinbarte Tarif ### sieht eine Erstattung von 100 % auf Zahnbehandlungen sowie 75 % auf Zahnersatz und Kieferorthopädie vor.
Mit Datum vom 15. September 2012 erstellte der Zahnarzt Dr. N einen kiefernorthopädischen Behandlungsplan für den Kläger, den der Kläger am 18.09.2012 unterzeichnete.
Auf der Basis dieses kieferorthopädischen Behandlungsplans schloss der Kläger außerdem mit Dr. N eine Gebührenvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) für die in Aussicht genommene privatzahnärztliche Behandlung.
Die Gebührenvereinbarung wurde ebenfalls am 18.09.2012 von dem Kläger unterzeichnet.
Seit dem 02.10.2012 führte der Zahnarzt Dr. N eine kieferorthopädische Behandlung bei dem Kläger durch und stellte den ersten Teilabschnitt mit Rechnung Nr. #####/#### vom 24.10.2012 mit insgesamt 5.366,90 € in Rechnung, wobei ein Teilbetrag hiervon in Höhe von 2.081,15 € auf die Auslagen nach § 9 GOZ gemäß der Fremdlaborrechnung der Firma B entfiel.
Nachdem die Beklagte Modelle und Röntgenbilder zur Prüfung der Rechnung angefordert und erhalten hatte, legte sie die vorhandenen Unterlagen dem Kiefernorthopäden und externen Gutachter Dr. N2 vor.
Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die geplante bzw. bereits begonnene Behandlung nur für einen bestimmten Bereich (III. Quadrant) medizinisch notwendig ist.
Die Beklagte regulierte daraufhin die Behandlungsrechnung vom 24.10.2012 entsprechend dem Gutachten des Dr. N2 und zahlte dem Kläger einen Satz von 75 % für die anerkannten Rechnungspositionen Nr.#### und #### sowie zahntechnische Leistungen (13 Invisalign-Schienen), mithin einen Betrag von 661,12 € aus. Mit der Klage begehrt der Kläger die Restzahlung aus der Rechnung vom 24.10.2012.
Der Kläger ist der Auffassung, dass die Beklagte die Darlegung- und Beweislast dafür hat, dass die von ihr nicht anerkannten Leistungen tatsächlich nicht medizinisch notwendig seien, wie sie behauptet. Das Vorliegen eines Versicherungsfalles war zwischen den Parteien unstreitig, dieser löse die Leistungspflicht des Versicherers dem Grunde nach aus.
Die Beklagte müsse daher grundsätzlich sämtliche berechtigten Aufwendungen des Versicherungsnehmers vollständig tarifgemäß ersetzen. Für das hier günstige Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzung einer Einschränkung seiner Leistungspflicht jedweder Art sei dagegen der Versicherer darlegungs- und ggf. beweisbelastet.
Bei der zwischen den Parteien am 18.09.2012 getroffenen Gebührenvereinbarung handele es sich um eine Individualvereinbarung. Eine Kontrolle nach dem Recht der Allgemeinen Geschäftsbedingungen finde daher nicht statt.
Der Honorarvereinbarung lege der Heil- und Kostenplan zu Grunde mit den bei dem Kläger erhobenen Befunden und der konkret geplanten Therapie.Die Regelung der Gebührenhöhe sei daher auf die individuellen Erfordernisse des Klägers abgestimmt gewesen.
Der Kläger ist ferner der Auffassung, dass die Honorarvereinbarung auch noch während der laufenden Behandlung getroffen werden konnte, weil der Begriff der Leistung in § 2 Abs. 2 GOZ nicht mit demjenigen der „Behandlung“ gleichzusetzen sei. Maßgeblich sei, dass die Vereinbarung vor der Erbringung einer zahnärztlichen Einzelleistung erfolge und die Behandlung sich in einem Stadium befinde, in dem der Patient sich frei und unbeeinflusst entscheiden könne, ob er die künftigen Leistungen zu dem von dem Arzt verlangten Preisen in Anspruch nehmen werde.
Die streitigen Aufwendungen für die Heilbehandlung des Klägers ständen auch nicht in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ein Verstoß gegen § 192 Abs. 2 VVG liege nicht vor.
Ebenso wenig greife der Tatbestand des § 138 BGB durch.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.364,06 € nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz p. a. seit dem 23.11.2012 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor:
Sie wende keine Übermaßbehandlung in den drei von ihr nicht anerkannten Quadranten ein, sie wende ein, dass die Behandlung in den drei von ihr nicht anerkannten Quadranten medizinisch nicht notwendig sei.
Die Darlegungs- und Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung trage jedoch der Versicherungsnehmer.
Die Beklagte ist der Auffassung, dass es sich bei der zwischen den Parteien getroffenen Honorarvereinbarung nicht um eine Individualabrede handele. Eine persönliche Absprache, d. h. eine persönliche Erörterung und Erläuterung der Honorarvereinbarung vom 18.09.2012 zwischen Dr. N und dem Kläger sei nicht erfolgt.
Da die Individualabsprache zwischen den Parteien unwirksam sei, seien die zu erstattenden Leistungen nach GOZ zu beurteilen. Die in der Abrechnung genannten Gebührenziffern liegen jedoch über dem nach der GOZ festgelegten Höchstsatz von 3,5.
Nach ständiger unveränderter gleichlautender Rechtsprechung sei eine Überschreitung des in § 5 GOZ normierten Gebührenrahmens (1,0 bis 3,5 facher Satz) in AGB nicht möglich.
Die von Dr. N verlangten Gebührensätze seien auch nicht angemessen. Es liegen keine besonderen Umstände bzw. Schwierigkeiten oder ein außergewöhnlicher Material- und Zeitansatz oder sonstige relevante Umstände vor, die eine Höchstsatzüberschreitung rechtfertigen könnten.
Es liege ein Verstoß gegen § 192 Abs. 2 VVG vor, weil die Aufwandungen für die Heilbehandlung in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen ständen.
Ferner sei die Vergütung auch nicht fällig nach § 10 Abs. 1 GOZ.
Wegen des sonstigen Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nur zum Teil begründet.
Dem Kläger steht gegenüber der Beklagten eine weiterer Zahlungsanspruch in Höhe von 483,135 € aus dem zwischen den Parteien vereinbarten Versicherungsvertrag zu.
Zwischen den Parteien ist unstreitig, dass der vereinbarte Versicherungsschutz eine Erstattung von 75 % auf Zahnersatz und Kieferorthopädie vorsieht.
Der Kläger kann von der Beklagten jedoch nur die von der Beklagten anerkannten Rechnungspositionen Nr. #### GOZ und Nr. #### GOZ, sowie zahntechnische Leistungen (Invisalign-Schienen, hiervon 13 Schienen) verlangen.
Für die weiteren im Unterkiefer geplanten kieferorthopädischen Maßnahmen und bezüglich aller im Oberkiefer geplanten Behandlungsmaßnahmen steht dem Kläger kein Erstattungsanspruch zu.
Die Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit dieser Behandlungsmaßnahmen bestritten.
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes liegt die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung bei dem Versicherungsnehmer (vgl. für alle BGHZ 133, 208). Demnach ist der Kläger beweispflichtig dafür, dass die von der Beklagten nicht erstatteten Behandlungsmaßnahmen im Oberkiefer und die weiteren Behandlungsmaßnahmen im Unterkiefer medizinisch notwendig waren.
Der Kläger hat hierfür jedoch trotz Hinweises des Gerichts im Beschluss vom 14.01.2014 keinen Beweis angetreten.
Das Gericht folgt der Auffassung des Klägers, die Beklagte habe bei Kürzung der Rechnung lediglich von der Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch gemacht und für diese Einschränkung seiner Leistungspflicht sei daher die Beklagte darlegungs- und beweisbelastet, nicht. Die von der Beklagten gemachten Einwendungen gegen die kieferorthopädische Behandlung betreffen keine Übermaßbehandlung, sondern die tatsächliche Notwendigkeit der Behandlung. Es geht nicht um eine Übermaßbehandlung, sondern darum, ob es tatsächlich medizinisch notwendig war, im Rahmen der kiefernorthopädischen Behandlung des Klägers beide Kiefer zu behandeln. Hierüber streiten die Parteien und ist die Beklagte der Auffassung, dass der Biss im Rahmen der prothetischen Versorgung hätte hergestellt werden können durch Behandlung lediglich des Unterkiefers.
Als medizinisch notwendig kann aber nur die Wiederherstellung des Bisses angesehen werden.
Soweit der Kläger vorträgt, für eine kiefernorthopädische Behandlung müssen beide Kiefer behandelt werden, damit die beiden Kiefer am Ende richtig aufeinander passen, trifft dies somit die medizinische Notwendigkeit, für die der Kläger beweispflichtig ist.
Die von der Beklagten vorgenommene pauschale Kürzung der Rechnungspositionen 6010 auf 3,5 von 5,9 und #### von 8,2 auf 3,5 ist dagegen nicht gerechtfertigt.
Die Überschreitung des Satzes ist aufgrund der getroffenen Honorarvereinbarung gerechtfertigt.
Die zwischen den Parteien am 18.09.2012 getroffene Gebührenvereinbarung ist nach Auffassung des Gerichts wirksam. Sie entspricht den Anforderungen des § 2 Abs. 2 Satz 3 GOZ, so handelt es sich bei der Regelung nach ihrem Inhalt und ihrem Zustandekommen nicht um allgemeine Geschäftsbedingungen, sondern um eine Individualvereinbarung.
Der Honorarvereinbarung lag der Heil- und Kostenplan vom 15. September 2012 zu Grunde. Danach waren bestimmte kiefernorthopädische Leistungen vorgesehen, so dass sowohl die dafür vereinbarte Gebührenhöhe als auch das konkrete Behandlungsgeschehen als auf den Kläger abgestimmt anzusehen ist.
Auf die Individuelle Aushandlung kommt es daher nicht an.
Die Beklagte kann sich auch nicht darauf berufen, dass die Vergütungsvereinbarung vom 18. September 2012 unwirksam sei, weil die Behandlung bereits am 26. September 2011 begonnen habe.
Grundsätzlich kann eine Honorarvereinbarung auch noch während einer laufenden Behandlung getroffen werden, weil der Begriff der "Leistung" in § 2 Abs. 2 GOZ nicht mit demjenigen der Behandlung gleichzusetzen ist. Deswegen muss die Honorarabrede nicht bereits vor Beginn der "gesamten Behandlung" getroffen werden; maßgeblich ist, dass die Vereinbarung vor der Erbringung einer zahnärztlichen Einzelleistung erfolgt und die Behandlung sich in einem Stadium befindet, in dem der Patient sich frei und unbeeinflusst entscheiden kann, ob er die künftigen Leistungen zu dem von dem Arzt verlangten Preis in Anspruch nehmen will, vgl. BGH NJW 1998, 1786).
Die Beklagte kann sich auch nicht auf die Nichtigkeit der Vereinbarung nach § 138 BGB wegen unangemessener Steigerung der Gebührensätze bzw. auf § 192 Abs. 2 VVG wegen eines auffälligen Missverhältnisses von erbrachten Leistungen berufen.
Im Beschluss vom 14.01.2014 hat das Gericht die Beklagte darauf hingewiesen, dass sie die Darlegungs- und Beweislast für die Berufung auf § 138 BGB bzw. § 192 Abs. 2 VVG trägt.
Auch mit Schriftsatz vom 11.02.2014 mit dem die Beklagte Stellung nimmt zum Beschluss des Amtsgerichts Düsseldorf, trägt die Beklagte nicht konkret und hinreichend genug dar, inwieweit eine Diskrepanz zwischen den ärztlichen Leistungen und dem abgerechnetem Honorar bestand und ob der Kläger möglicherweise in den Genuss einer überdurchschnittlichen Qualität und Präzision der zahnärztlichen Leistung und eines hochwertigen Praxisaufwandes gekommen ist.
Mangels eines konkreten erforderlichen Sachvortrages der Beklagten war insoweit auch das beklagtenseits angebotene Sachverständigengutachten nicht einzuholen.
Die Vergütung des Zahnarztes des Klägers war auch fällig nach § 10 Abs. 1 GOZ.
Einer schriftlichen Begründung der Überschreitung des 3,5 bzw. 2,3 fachen Satzes nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ bedurfte es nicht, da eine schriftliche Begründung für den Zahnarzt im Hinblick auf die von ihm in Ansatz gebrachten Steigerungssätze nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ nur dann besteht, wenn keine Gebührenvereinbarung nach § 2 GOZ getroffen wird. Wie oben festgestellt, ist jedoch eine wirksame Gebührenvereinbarung zwischen den Parteien getroffen worden.
Nach alledem kann der Kläger die von der Beklagten anerkannten Position Nr. #### und #### GOZ sowie 13 Invisalign-Schienen in der von ihm geforderten Höhe, d. h. in dem von ihm geltend gemachten Steigerungssatz beanspruchen.
Der Zinsanspruch ist begründet nach §§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Rechtsbehelfsbelehrung:
Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
a) wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
b) wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Düsseldorf, Werdener Straße 1, 40227 Düsseldorf, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Düsseldorf zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Düsseldorf durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.