Erstattung physiotherapeutischer Kosten und Feststellung künftiger Erstattungspflicht
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung angefallener physiotherapeutischer Behandlungskosten und die Feststellung künftiger Erstattungspflicht seiner Privatkrankenversicherung. Das Gericht verurteilt die Beklagte zur Zahlung inkl. Zinsen und stellt die Verpflichtung zur Erstattung medizinisch notwendiger, ärztlich verordneter und ortsüblicher Vergütung fest. Die Beklagte konnte die für X üblichen Vergütungen nicht substantiiert nachweisen; die Berufung auf Beihilfesätze genügt nicht.
Ausgang: Klage auf Erstattung und Feststellung künftiger Erstattungspflicht vollumfänglich stattgegeben; Beklagte zur Zahlung verurteilt
Abstrakte Rechtssätze
Soweit Versicherungstarife eine Erstattung nur im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise vorsehen, ist der Erstattungsanspruch nach § 612 Abs. 2 BGB an die ortsübliche Vergütung zu messen.
Die beihilfefähigen Höchstbeträge sind nicht automatisch Entscheidsatz für die Ortsüblichkeit der Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB.
Die Darlegungs- und Beweislast, welche Vergütungen für gleiche oder ähnliche Leistungen am Ort üblich sind, trifft die leistungsablehnende Versicherung; unterlässt sie substantiierten Vortrag, kann dies zuungunsten der Versicherung gewertet werden.
Ein Feststellungsanspruch besteht, wenn ein berechtigtes Interesse an der Klärung der künftigen Erstattungsverpflichtung aus dem Bestand des Versicherungsverhältnisses vorliegt.
Tenor
hat das Amtsgericht Düsseldorf
auf die mündliche Verhandlung vom 23. November 2005
durch den Richter am Amtsgericht X
für R e c h t erkannt:
1.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 119,40 EUR nebst 4 % Zinsen seit
dem 10.08.2004 zu zahlen.
2.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte zukünftig für die Dauer des Bestehens
des Versicherungsverhältnisses verpflichtet ist, die anfallenden Kosten für phy-
siotherapeutische Heilbehandlungen in Höhe von 100 % nach Abzug der jeweils
vertraglich vereinbarten Selbstbeteiligung zu Gunsten des Klägers zu erstatten,
soweit diese Behandlungen ärztlich verordnet und medizinisch notwendig sind
und die Vergütung üblich ist.
3.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
4.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Rubrum
Von der Darstellung des Tatbestandes wird gem. § 313 a Abs. 1 ZPO abgesehen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist im vollen Umfang begründet.
Der Kläger hat sowohl Anspruch auf Erstattung der im streit befindlichen angefallenen Heilbehandlungskosten als auch ein Feststellungsinteresse daran, dass die streitgegenständlichen Heilbehandlungskosten auch in der Zukunft von der Beklagten gem. dem seit 1969 bestehenden Privatkrankenversicherungsvertrag getragen wird.
Wie die Beklagte selbst vorträgt, ist nach ihren Tarifbedingungen ein Erstattungsanspruch nur insoweit gegeben, soweit die Leistungen im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise zu berechnen sind. Es gilt somit § 612 Abs. 2 BGB.
Soweit die Beklagte sich auf die beihilfefähigen Höchstbeträge bezieht, so ist dies dem Gesetzestext des § 612 Abs. 2 BGB nicht zu entnehmen.
Vielmehr ist die übliche Vergütung die für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an den betreffenden Ort mit Rücksicht auf die persönlichen Verhältnisse gewöhnlich gewährte Vergütung (Palandt-Putzo, Rdnr. 8 zu § 612 BGB). Dabei ist insbesondere auf den Einzelfall bei Mitarbeitern von freiberuflich tätigen Personen abzustellen vgl. auch für Zahnärzte, OLG Hamm, NJW-RR 93, S. 693).
Die Beklagte hat es unterlassen, gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an dem Ort X auch im Hinblick auf die persönlichen Verhältnisse üblicherweise zu entrichtenden Vergütungen entsprechender physiotherapeutischer Maßnahmen zu belegen, was ihr bei der Vielzahl der bei ihr Versicherten sicher ein Leichtes gewesen wäre.
Soweit die Beklagte sich an das Beihilferecht der Beamten hält, so ist darauf hinzuweisen, dass die Dienstherren gehalten sind, die Kosten der Krankenversorgung auch für die Beamten im Sinne des Staatshaushaltes so gering wie möglich zu halten. Diese Überlegungen sind nicht die gleichen wie in § 612 Abs. 2 BGB.
In Anbetracht dessen, dass insbesondere die Beklagte es unterlassen hat, die gem. § 612 Abs. 2 BGB ortsüblichen Vergütungen von Physiotherapeuten in X durchschnittsweise zu belegen, obwohl sie Zugang dazu hat, beweist zur Überzeugung des Gerichts, dass die Beklagte sehr wohl weiß, dass die ortsüblichen Preise deutlich höher sind als die Beihilferichtlinien basismäßig berechnen.
Auf die Frage, ob die Beklagte insoweit ihrer Wahrheitspflicht gem. § 138 ZPO zu einem vollständigen Sachvortag genügt hat oder nicht, kommt es aus den vorgenannten Gründen daher letztendlich nicht mehr an.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91, 708 Nr. 11, 713 ZPO.