Private Krankenversicherung: Vergütung geriatrischer Komplexbehandlung (DRG I34Z/OPS 8-550.2)
KI-Zusammenfassung
Ein Krankenhaus verlangte aus abgetretenem Recht restliche Vergütung für eine stationäre geriatrische Komplexbehandlung eines privat Versicherten. Die Versicherung zahlte nur teilweise und berief sich auf fehlende prüffähige Unterlagen (insb. Teambesprechungsprotokolle) sowie fehlende Fälligkeit nach AVB und bestritt hilfsweise die Kodierfähigkeit. Das Gericht hielt die Abrechnung nach DRG I34Z/OPS 8-550.2 für schlüssig und sah die wöchentlichen Teambesprechungen nach Beweisaufnahme als durchgeführt an. Ein Zurückbehaltungsrecht wegen Unterlagen greife jedenfalls nicht (mehr), da die Unterlagen im Verfahren vorlagen; die Beklagte wurde zur Restzahlung nebst Zinsen verurteilt.
Ausgang: Klage auf restliche Krankenhausvergütung aus abgetretenem Recht in voller Höhe (2.347,04 €) nebst Zinsen zugesprochen.
Abstrakte Rechtssätze
Pflegesätze nach § 17 Abs. 1 Satz 1 KHG sind im Krankenhaus für alle Benutzer einheitlich zu berechnen; dies gilt auch bei privat krankenversicherten Patienten im privatrechtlichen Behandlungsverhältnis.
Die Vergütung stationärer Leistungen in DRG-Krankenhäusern bestimmt sich bei pauschalierten Pflegesätzen nach dem DRG-System (§ 17b KHG); die Fallpauschale ergibt sich aus Basisfallwert und Bewertungsrelation der einschlägigen DRG.
Die Kodierfähigkeit einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung kann durch Nachweis der tatsächlich durchgeführten wöchentlichen Teambesprechungen und deren Dokumentation belegt werden.
Für die wöchentliche Teambesprechung im Rahmen der geriatrischen Komplexbehandlung ist ein von allen anwesenden Therapeuten abzuzeichnendes Protokoll nicht zwingend erforderlich.
Ein Einwand fehlender Fälligkeit wegen nicht vorgelegter Prüfnachweise greift jedenfalls dann nicht durch, wenn dem Versicherer im Prozess die zur Prüfung erforderlichen Unterlagen übermittelt werden.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.347,04 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.06.2012 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen.
Dieses Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden/zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Parteien streiten über die Höhe der erstattungsfähigen Vergütung einer stationären Heilbehandlung. Die Klägerin betreibt unter anderem das Bürgerhospital Friedberg. Bei der Beklagten handelt es sich um ein privates Versicherungsunternehmen. Der bei der Beklagten zu 100 % versicherte Herr X2 wurde nach einem Sturz am 23.12.2011 im Alter von 86 Jahren im Bürgerhospital F aufgenommen. Die diagnostizierte Femurfraktur mit Abriss des Trochanter minor wurde am Einlieferungstag operiert; der Bruch wurde mit einem Nagel versorgt. Am 04.01.2012 wurde Herr X2 in die geriatrische Abteilung des Bürgerhospitals Friedberg verlegt. Die Entlassung des Patienten erfolgte am 26.01.2012.
Die Klägerin stellte der Beklagten mit Schreiben vom 14.02.2012 den stationären Aufenthalt in Höhe von 11.365,47 € in Rechnung. Sie kodierte die von ihr erbrachten Leistungen mit der DRG „I34Z“. Mit Schreiben vom 17.02.2012 bat die Beklagte die Klägerin, „alle Unterlagen bezüglich der Komplexbehandlung“ zu übersenden, da diese zur Beurteilung der kodierten Prozeduren notwendig seien. Zwar übermittelte die Klägerin im Anschluss einige Unterlagen, aber insbesondere die Teambesprechungsprotokolle fehlten. Die Beklagte wies die Klägerin mit Schreiben vom 03.05.2012 darauf hin, dass die Übersendung der Teambesprechungsprotokolle notwendig sei, um „den Sachverhalt abschließend prüfen zu können“. Es folgten telefonische Erinnerungen am 18.05.2012 und am 08.06.2012, ohne dass die angeforderten Unterlagen die Beklagte erreichten. In einem Schreiben der Beklagten an die Klägerin vom 27.06.2012 formulierte diese schließlich: „in diesem Fall haben wir bisher vergeblich versucht medizinische Unterlagen zur Prüfung der Rechnung von Ihnen zu bekommen. Wir haben nun die nachvollziehbare unstrittige Tarifleistung an Sie überwiesen“. Ende Juni 2012 zahlte die Beklagte einen Betrag iHv 9018,43 € an die Klägerin. Weitere Zahlungen unterblieben.
Im Laufe des Verfahrens hat die Klägerin weitere Unterlagen bezüglich des stationären Aufenthalts eingereicht.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zur Zahlung von 2347,04 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.06.2012 zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, die zur abschließenden Leistungsprüfung erforderlichen Unterlagen seien von der Klägerin nicht vorgelegt worden. Der Ansatz der Komplexziffer OPS 8-550.2 – in der Klageschrift ist die Rede von einer Kodierung nach OPS 8-550.1 – könne anhand der übermittelten Unterlagen nicht nachvollzogen werden. Eine über den Betrag von 9.018,43 € hinausgehende Zahlung sei mangels prüfungsfähiger Unterlagen nicht möglich gewesen. Sie ist der Meinung, sie habe zu keinem Zeitpunkt die Erbringung der Versicherungsleistungen endgültig abgelehnt. Der von der Klägerin gegen die Beklagte geltend gemachte Anspruch sei aus dem Versicherungsvertrag zwischen Herrn X2 und der Beklagten abgeleitet; er könne nicht weiter reichen als der Anspruch des Versicherungsnehmers gegen die Beklagte. Der Versicherungsnehmer habe aber nach § 9 II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich sei. Da diese erforderlichen Auskünfte nicht erfolgt seien, sei der Anspruch auf weitergehende Leistungen nicht fällig geworden. Eine Leistungspflicht des Versicherers bestehe nach § 6 I AVB nur, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht seien. Die Beklagte erklärt, sie werde nach Eingang der erforderlichen Unterlagen prüfen, ob die Klägerin noch weitergehende Ansprüche gegen sie habe; sollte dies der Fall sein, werde sie unverzüglich zahlen. Hilfsweise bestreitet die Beklagte die Kodierfähigkeit der OPS 8-550.2.
Wegen des weiteren Parteivorbringens wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben über die Frage, ob hinsichtlich des Patienten Teambesprechung, die entsprechend protokolliert wurden, stattgefunden haben. Wegen der Beweisfragen wird auf den Beschluss vom 23.6.2015 und wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme auf das Protokoll der durch das AG Friedberg als Rechtshilfegericht durchgeführten Vernehmung am 11.9.2015 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet.
Der Klägerin steht der titulierte Betrag aus abgetretenem Recht zu. Herrn X2 stand aus dem Versicherungsvertrag gegenüber der Beklagten ein Anspruch iHv insgesamt 11.365,47 € zu. Der Zedent wurde mit einer geriatrischen Komplexbehandlung mit intensiver krankengymnastischer und ergotherapeutischer Behandlung im von der Klägerin betriebenen Krankenhaus behandelt.
Die für diese Behandlung in Rechnung gestellten Beträge entsprechen der erbrachten Leistung und den maßgeblichen Abrechnungsvorschriften.
Nach § 17 I 1 KHG (Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991, BGBl. I S. 886) sind die Pflegesätze für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Insoweit gelten – obwohl es sich bei dem Patienten um einen privat Krankenversicherten handelt und dieser mit dem Krankenhaus einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag geschlossen hat, vgl. Rehborn, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 1. Aufl. 2010, § 12 Rn. 5 – die Berechnungsgrundlagen, die auch im Verhältnis zu gesetzlich Krankenversicherten zur Anwendung zu bringen sind. Nach § 17 I a KHG gelten für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17 b KHG. Auf der Grundlage letztgenannter Norm haben die dazu gesetzlich beauftragten Akteure des Krankenversicherungssystems ein Vergütungssystem entwickelt, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, vgl. im Einzelnen § 17 b Abs. 2 KHG. Anhand der Einteilung in eine bestimmte DRG lässt sich die Vergütung, eine sog. Fallpauschale, ermitteln. Die Höhe der Fallpauschale ergibt sich aus dem Produkt von sog. Basisfallwert und sog. Bewertungsrelation (Quaas, in: Quaas/Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl. 2014, § 26 Rn. 295). Ein Basisfallwert wird landeseinheitlich und in Euro festgelegt, bei einer Bewertungsrelation handelt es sich um eine Zahl, die den durchschnittlichen Aufwand einer Behandlung im Rahmen eines bestimmten Falltypus relational zu anderen Leistungen abbilden soll (siehe etwa Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl. 2014, § 107 Rn. 32 ff.). Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) ist neben der Diagnosen-Klassifikation (ICD-10) die Grundlage für die Definition der Fallpauschalen und deren Abrechnung (siehe eingehend Degener-Hencke, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 1. Aufl. 2010, § 5 Rn. 155 ff.).
Die von der Klägerin für die streitgegenständliche Behandlung angesetzte DRG „I34Z“ ist definiert als „geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe“ (G-DRG-Version #####/####, Definitionshandbuch, Band 1, S. 30). Eine derartige Behandlung wurde an dem Versicherungsnehmer Herrn X vorgenommen. Für das Jahr 2012 lag die Bewertungsrelation für die DRG I34Z bei 3,716 (vgl. die Anlage zu § 1 der DRG-Entgeltkatalogverordnung 2012); der Landesbasisfallwert für Bayern lag im Jahr 2012 bei 3051,50 €. Vor diesem Hintergrund – das Produkt aus der Bewertungsrelation und dem Landesbasisfallwert ergibt den von der Klägerin insgesamt geltend gemachten Anspruch – ist das Vorbringen der Klägerin zur Hauptforderung schlüssig. Da die Beklagte bereits einen Betrag iHv 9018,43 € an die Klägerin gezahlt hat, und der vorgenannte insgesamt geltend gemachte Anspruch insoweit nach § 362 BGB in dieser Höhe erloschen ist, bleibt ein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte iHv 2347,04 €. Die Leistung ist vorliegend nach OPS 8-550.2 kodierfähig.
Die gem. Prozedurenschlüssel 8-55.1 erforderlichen wöchentlichen Teambesprechungen mit Dokumentation haben auch tatsächlich stattgefunden. Das hat der als Zeuge Dr. L nachvollziehbar und detailreich bei seiner Vernehmung geschildert. Er hat die eingereichte und der Beklagten vorliegenden Dokumentation nachvollziehbar erläutert und die sich aus den Daten ergebenden Unklarheiten sämtlichst ausgeräumt. Das Gericht hat keine Zweifel an der Glaubwürdigkeit des Zeugen und der Glaubhaftigkeit der Aussage. Der geschilderte Ablauf entspricht der Lebenserfahrung.
Aus dem Protokoll lassen sich die bisherigen Behandlungen und deren Ergebnisse sowie die weiteren Behandlungsziele entnehmen. Anders als im Fall des BGH (NJW 2015, 411) spricht deshalb keine Vermutung gegen die Durchführung der aufzeichnungspflichtigen Maßnahme. Dort fehlte die Dokumentation, die hier ja vorliegt. Im setzt diese BGH Entscheidung voraus, dass es sich um eine aufzeichnungspflichtige Maßnahme gehandelt hat. Für die wöchentliche Teambesprechung gem. Prozedurenschlüssel 8-55.1 ist die Führung eines Protokolls und dessen Abzeichnung durch alle anwesenden Therapeuten nicht erforderlich (SG Stuttgart Urt. v. 24.10.2012 – S 10 KR #####/#### (juris)).
Der Anspruch auf Zahlung ist auch fällig.
Dabei kann dahinstehen, ob die Beklagte hier gem. § 404 BGB der Klägerin überhaupt ein Zurückbehaltungsrecht geltend machen kann, zumindest besteht ein solches Recht nicht. Der Beklagten wurden zumindest im laufenden Verfahren die zur Prüfung der Einstandspflicht erforderlichen Unterlagen überreicht. Dass die Beklagte diese anders bewertet hat, ist unerheblich.
Die Verzugszinsen seit dem 30.06.2012 sind schlüssig aus §§ 286, 288 BGB.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO und die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus § 709 ZPO.
Rechtsbehelfsbelehrung:
Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Dortmund, L-Straße, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Dortmund zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Dortmund durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.