Erstattung einer PET/CT abgewiesen wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung der Kosten für eine PET/CT-Untersuchung aus seiner Krankheitskostenversicherung. Streitgegenstand ist, ob die Untersuchung medizinisch notwendig und damit erstattungspflichtig war. Das Gericht folgt dem Sachverständigengutachten, wonach keine medizinische Indikation bestand, und weist die Klage ab. Aus den gleichen Gründen werden auch vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten nicht erstattet.
Ausgang: Klage auf Erstattung der PET/CT-Kosten (2.972,12 €) abgewiesen; medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Bei einer privaten Krankheitskostenversicherung trägt der Versicherungsnehmer die Darlegungs- und Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung.
Ist das eingeholte Sachverständigengutachten zu dem Ergebnis gekommen, dass keine medizinische Indikation für die streitgegenständliche Maßnahme besteht, fehlt dem Versicherungsnehmer in der Regel der Erstattungsanspruch, sofern er keine weiteren beweiserheblichen Umstände vorträgt.
Die Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten setzt einen durchsetzbaren Anspruch in der Hauptsache oder eine gesondert begründete Rechtsgrundlage voraus; bei unbegründeter Hauptforderung besteht kein Erstattungsanspruch.
Die Erstattungsfähigkeit spezieller radiologischer Untersuchungsverfahren (z. B. PET/CT) ist nicht generell gegeben, sondern an das Vorliegen einer medizinischen Indikation zu messen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat der Kläger zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Dem Kläger wird nachgelassen, die Vollstreckung durch die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien streiten um versicherungsrechtliche Ansprüche des Klägers gegen die Beklagte.
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung. Vereinbart sind die Erstattung von Krankheitskosten nach den MB/KK76 und den Tarifbedingungen TB/KK76.
Am 01.07.2020 wurde bei dem Kläger anlässlich einer Vorsorgeuntersuchung bei familiärer Krebsvorbelastung eine verdächtige Erhöhung des PSA-Wertes festgestellt. Konkret betrug dieser Wert 0,9 ng/ml. Aus diesem Grunde wurde eine besondere grafische Prostatauntersuchung durchgeführt, die ein suspektes Gewebe zeigte. Daraufhin wurde eine mpMRT-Untersuchung durchgeführt, die jedoch ebenfalls keine Klarheit über das Vorliegen eines Prostatacarzinoms gab. Konkret zeigte sich eine suspekte Läsion ca 1x0,7 cm groß, ventral-mittig in der peripheren Zone rechts. Der Kläger entschied sich zur weiteren diagnostischen Abklärung gegen eine invasive Stanzbiopsie und für die Durchführung einer PET/CT-Untersuchung. Mittels dieser Untersuchung konnte der Krebsverdacht ausgeschlossen werden. Für die Untersuchung berechnete der durchführende Nuklearmediziner Dr. med N insgesamt den streitgegenständlichen Betrag von 2.972,12 €. Der Kläger zahlte die Rechnung und forderte die Erstattung bei der Beklagten an. Mit Schreiben vom 11.11.2020 lehnte diese die Kostenerstattung für die PET/CT-Untersuchung ab.
Der Kläger behauptet, dass es sich bei der PET/CT-Untersuchung eine schulmedizinische als standardgemäß anerkannte Untersuchungsmethode handelt, die medizinisch notwendig war.
Er beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.972,12 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz pro Jahr seit dem 01.12.2020 zu zahlen, sowie
die Beklagte weiter zu verurteilen, dem Kläger vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten i.H.v. 396,26 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz pro Jahr seit dem 01.12.2020 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Das Gericht hat durch Beschluss vom 30.09.2021 die Einholung eines Sachverständigengutachtens beschlossen. Bezüglich der Ergebnisse des Gutachtens wird auf das Gutachten vom 07.02.2022 verwiesen. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Entscheidungsgründe
A.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
I.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung eines Betrages in Höhe von 2.972,12 €.
Ein Versicherungsfall nach § 1 II MB/KK 76 lag nicht vor. Die Durchführung der PET/CT-Behandlung war keine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung iSv § 1 II 1 MB/KK 1994 und 1976 trägt der Versicherungsnehmer (BGH 28.04.2004, IV ZR 4203, juris). Der Beweis gelingt dem Kläger nicht. Das Gutachten vom 07.02.2022 ist bezüglich des Beweisthemas bereits unergiebig. Vielmehr kommt das Gutachten zu dem gegenteiligen Ergebnis, dass bei dem Kläger eine medizinische Indikation für die durchgeführte PET/CT-Untersuchung nicht bestand. Weitere Beweise für die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme hat die Klägerseite nicht angeboten.
II.
Aus den gleichen Gründen besteht auch kein Anspruch auf Zahlung außergerichtlicher Rechtsanwaltsgebühren.
B.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 I, 708 Nr.11, 711 ZPO.
Der Streitwert wird auf 2.972,12 EUR festgesetzt.
Rechtsbehelfsbelehrung:
A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils bei dem Landgericht Dortmund, Kaiserstr. 34, 44135 Dortmund, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils gegenüber dem Landgericht Dortmund zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Dortmund durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.
B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Dortmund statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Dortmund, Gerichtsstraße 22, 44135 Dortmund, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Hinweis zum elektronischen Rechtsverkehr:
Die Einlegung ist auch durch Übertragung eines elektronischen Dokuments an die elektronische Poststelle des Gerichts möglich. Das elektronische Dokument muss für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet und mit einer qualifizierten elektronischen Signatur der verantwortenden Person versehen sein oder von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gemäß § 130a ZPO nach näherer Maßgabe der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (BGBl. 2017 I, S. 3803) eingereicht werden. Auf die Pflicht zur elektronischen Einreichung durch professionelle Einreicher/innen ab dem 01.01.2022 durch das Gesetz zum Ausbau des elektronischen Rechtsverkehrs mit den Gerichten vom 10. Oktober 2013, das Gesetz zur Einführung der elektronischen Akte in der Justiz und zur weiteren Förderung des elektronischen Rechtsverkehrs vom 5. Juli 2017 und das Gesetz zum Ausbau des elektronischen Rechtsverkehrs mit den Gerichten und zur Änderung weiterer Vorschriften vom 05.10.2021 wird hingewiesen.