Klage auf Erstattung von Lasik-Kosten: Feststellung medizinischer Notwendigkeit und Zahlungsverpflichtung
KI-Zusammenfassung
Der Kläger, privat krankenversichert, begehrt Feststellung und Erstattung der Kosten einer Lasik‑Operation sowie Ersatz für ein Privatgutachten und außergerichtliche Anwaltskosten, nachdem die Beklagte die Leistung mit fehlender medizinischer Indikation abgelehnt hatte. Das Gericht stellte fest, dass bei der vorhandenen Fehlsichtigkeit die Lasik eine medizinisch notwendige Heilbehandlung und damit Versicherungsfall ist. Die Beklagte wurde zur Erstattung der OP‑Kosten, der Gutachterkosten und der Anwaltskosten verurteilt. Die Entscheidung beruht auf der objektiven medizinischen Beurteilung und der Auslegung der Versicherungsbedingungen.
Ausgang: Klage auf Feststellung der Erstattungsverpflichtung und Zahlung von OP-, Gutachter- und Anwaltskosten dem Kläger stattgegeben
Abstrakte Rechtssätze
Bei einer privaten Krankenversicherung liegt ein Versicherungsfall vor, wenn eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit erforderlich ist; Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der ärztlicher Behandlung bedarf.
Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist anhand objektiver medizinischer Befunde und allgemein anerkannter wissenschaftlicher Kriterien zu beurteilen; Kostenaspekte sind bei dieser Beurteilung außen vor zu lassen.
Auslegungsklauseln in Versicherungsbedingungen sind so zu verstehen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung erfassen würde; eine Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf bestimmte Behandlungsformen bedarf klarer vertraglicher Regelung.
Lehnt der Versicherer die Kostenübernahme zu Unrecht ab, so hat der Versicherte Anspruch auf Ersatz erforderlicher Aufwendungen (z. B. für ein Privatgutachten) und gegebenenfalls auf Schadensersatz wegen Verzuges.
Tenor
1.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte zur Erstattung der in der Honorarvereinbarung der Praxis Dr. H. C. ausgewiesenen Heilbehandlungenkosten von
EUR 4.499,19 in tariflicher Höhe verpflichtet ist, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungsverpflichtung bestehen.
2.
Die Beklagte wird zur Zahlung von EUR 492,54 nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 02.10.2013 verurteilt.
3.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger EUR 484,44 nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit dem 02.01.2013 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden der Beklagten auferlegt.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert.
Der Kläger begab sich in die augenärztliche Behandlung in der Praxis Dr. H. C. in München. Dort wurde folgende Fehlsichtigkeit festgestellt: RA: +2,25sph -3,0 cyl Achse 177 Grad; LA + 2,25 sph -3,75 cyl Achse 180 Grad). Die Augenarztpraxis erstellte eine Honorarvereinbarung für die Durchführung einer Lasik-Operation an beiden Augen in Höhe von 4.499,19 Euro. Die Bitte des Klägers um tarifliche Erstattung lehnte die Beklagte mit der Begründung ab, für den Eingriff gebe es keine medizinische Indikation.
Der Kläger holte daraufhin ein Privatgutachten zur Frage der medizinischen Notwendigkeit ein, für das er 484,44 Euro zahlte.
An außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten wandte er 492,54 Euro auf.
Die Parteien verhandeln
mit den aus der Sitzungsniederschrift ersichtlichen Anträgen.
Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit der Lasik-Operation. Sie meint, die Einholung eines Privatgutachtens sei überflüssig gewesen, da jedenfalls damit zu rechnen gewesen sei, dass es zu einem gerichtlichen Verfahren kommt.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines augenärztlichen Gutachtens des Sachverständigen Dr. P. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das in der Akte befindliche schriftliche Gutachten verwiesen (Bl. 81 ff.).
Wegen des übrigen Vortrages der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze und die Sitzungsniederschrift verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet.
Der Kläger hat einen Anspruch auf die begehrte Feststellung, denn durch die Ausführung der Lasik Operation würde der Versicherungsfall eintreten. Dieser ist definiert als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit.
Eine Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf. Nach dem Ergebnis des Gutachtens liegt bei dem Kläger eine Fehlsichtigkeit von +1,5 dpt auf dem rechten Auge und 2 dpt auf dem linken Auge vor. Dies ist ein regelwidriger Körperzustand und damit eine Krankheit.
Die Lasik Operation ist eine Heilbehandlung, denn sie beseitigt die Fehlsichtigkeit.
Sie ist auch medizinisch notwendig, denn es ist nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Sie ist geeignet, die Fehlsichtigkeit des Klägers zu heilen. Der Sachverständige hat dazu ausgeführt, dass es sich bei der Lasik Operation um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren handelt.
Die Beklagte kann den Kläger nicht auf andere Formen der Heilbehandlung bzw. die Benutzung von Hilfsmitteln verweisen. Dies ergibt sich nicht aus den vereinbarten Versicherungsbedingungen.
Diese Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an (BGH, VersR 2003, 454: VersR 2003, 581/84; VersR 2003, 641/2; OLG Hamm, NJOZ 2006, 282). Danach haben zunächst bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung Kostengesichtspunkte außer Betracht zu bleiben (BGH, VersR 2003, 581), was unter den Parteien auch nicht streitig ist. Ein um Verständnis der Versicherungsbedingungen bemühter Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang. Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 94 nicht, jedenfalls nicht mit der erforderlichen Klarheit ersehen, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Behandlung einer Krankheit sich die Erstattungsfähigkeit der zu ihrer Heilung aufgewandten Kosten auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränkt, erst Recht nicht auf eine solche, die ihm vom Versicherer vorgegeben wird. Er wird vielmehr dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit entnehmen, dass ausschließlich vielmehr dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit entnehmen, dass ausschließlich medizinische Gesichtspunkte berücksichtigungsfähig sein sollen und damit nur solche Kriterien heranziehen, die für die Eignung der Heilbehandlung zur Heilung der Krankheit maßgebend sind. Damit bleiben andere Behandlungsmöglichkeiten, die der vom Versicherungsnehmer gewählten gleich- oder gar höherwertig sind, außer Betracht und beschränken nicht das durch die Versicherungsbedingungen eingeräumte Recht des Versicherungsnehmers, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen (wie hier: Egger, r+s 2006, 309/312 unter Fn. 19 zur Parallelproblematik Implantat/nicht fest sitzender Zahnersatz und r+s 2006, 353/360; Marlow/Spuhl, VersR 2006, #####/####; dieselben in Anm. zu BGH, VersR 2005, 1673).
Die Beklagte muss dem Kläger gemäß §§ 280, 249 ff. BGB auch die Kosten für das Privatgutachten ersetzen.
Die Beklagte hat ihre vertraglichen Pflichten dem Kläger gegenüber verletzt, als sie die Kostenübernahme für die Lasik Operation ablehnte.
Der Kläger hat durch die Einholung des Gutachtens auch nicht gegen die Schadensminderungspflicht verstoßen. Die Beklagte hat ihre Ablehnung mit der fehlenden medizinischen Notwendigkeit begründet. Der Kläger war berechtigt, diese Argumentation durch ein Fachgutachten zu widerlegen. Er musste nicht zwingend damit rechnen, dass die Beklagte auch einem solchen Gutachten nicht nachgeben würde.
Die außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten schuldet die Beklagte aus dem Gesichtspunkt des Verzuges.
Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 709 ZPO.
Rechtsbehelfsbelehrung:
Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
a) wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
b) wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Dortmund, L-Straße, 44135 Dortmund, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Dortmund zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Dortmund durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.