Klage auf Kostenerstattung für medizinisch notwendiges Hörgerät stattgegeben
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt von seiner privaten Krankenvollversicherung die Erstattung der Mehrkosten für ein teureres Hörgerät. Streitgegenstand war die medizinische Notwendigkeit des gewählten Geräts gegenüber günstigeren Alternativen. Das Gericht stellte diese Notwendigkeit aufgrund eines Sachverständigengutachtens fest (Reserven, besseres Sprachverständnis, Gewöhnung) und verurteilte die Beklagte zur Zahlung nebst Zinsen; Kosten und vorläufige Vollstreckbarkeit wurden angeordnet.
Ausgang: Klage des Versicherungsnehmers auf Kostenerstattung für ein medizinisch notwendiges Hörgerät in vollem Umfang stattgegeben
Abstrakte Rechtssätze
Eine private Krankenversicherung ist zur vollständigen Erstattung der Kosten eines Hörgeräts verpflichtet, wenn das Gerät nach den vertraglichen Bedingungen medizinisch notwendig ist.
Die medizinische Notwendigkeit eines Hilfsmittels kann durch ein medizinisches Sachverständigengutachten belegt werden; dabei sind sowohl objektive Kriterien (z. B. technische Reserven) als auch patientenspezifische Faktoren (z. B. Gewöhnung, verbessertes Sprachverständnis) zu berücksichtigen.
Das Vorhandensein eines günstigeren alternativen Geräts entbindet den Versicherer nicht von der Erstattung, wenn dieses Gerät die Versorgung nicht gleichwertig sicherstellt.
Bei schuldhaftem Zahlungsverzug sind Verzugszinsen und Nebenforderungen zu gewähren; Entscheidungen über Kostenverteilung und vorläufige Vollstreckbarkeit können nach §§ 91, 709 ZPO getroffen werden.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.370 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9.3.2019 sowie 201,71 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten seit dem 9.3.2019 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden der Beklagten auferlegt.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger ist Versicherungsnehmer einer privaten Krankenvollversicherung bei der Beklagten. Die Versicherungsbedingungen sehen vor, dass die Beklagte den Preis für Hörgeräte voll erstattet, wenn sie medizinisch notwendig sind.
Der Kläger ist hochgradig schwerhörig an der Grenze zur Taubheit. Ihm wurde am 24.5.2018 ein neues Hörgerät verordnet, da sein altes Hörgerät der Marke Q1 defekt war. Er testete von Mai 2018 bis September 2018 sieben verschiedene Hörgeräte und entschied sich mit ein Gerät der Marke Q1 M # ##. Hierfür wurden ihm 3.970,- Euro in Rechnung gestellt. Die Beklagte erstattete ihm darauf 2.600,- Euro.
Der Kläger behauptet, das Gerät Q1 M # ## sei medizinisch notwendig. Dieses Gerät blende insbesondere Störgeräusche von allen getesteten Geräten am besten aus.
Er beantragt,
zu entscheiden wie geschehen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Ein Gerät, das den Kläger genauso gut versorge, sei bereits für 999,- Euro zu erhalten. Es handele sich um das Gerät Q2###. Das Q1 M # ## verfüge über verschiedene Zusatzfunktionen, die der Kläger überhaupt nicht benötige. Er sei mit dem Gerät überversorgt.
Wegen des weiteren Vortrages der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. X in Zusammenarbeit mit Frau Dr. I. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das in der Akte befindliche schriftliche Gutachten und die Sitzungsniederschrift verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 1.370,- Euro aus dem Versicherungsvertrag.
Die Beweisaufnahme hat ergeben, dass die Versorgung des Klägers mit dem Hörgerät Q1 M # ## medizinisch notwendig ist.
Der Kläger ist hochgradig schwerhörig an der Grenze zur Taubheit. Die Versorgung mit einem Kochlea-Implantat wäre medizinisch indiziert. Ein Hörgerät gleich welcher Bauart kann die Hörminderung nur zum Teil beheben. Der Kläger hat sich aber dazu entschlossen, auf die erheblich teurere Versorgung mit einem Implantat zu verzichten und stattdessen schlechteres Hören in Kauf zu nehmen. Das gewählte Hörgerät ist nach den überzeugenden Angaben der Sachverständigen Dr. I in der mündlichen Verhandlung für den Kläger noch das Beste. Dies wird einerseits objektiv belegt dadurch, dass dieses Hörgerät noch Reserven aufweist. Da die Hörminderung des Klägers fortschreitet, ist er auf solche Reserven angewiesen, um nicht in kurzer Zeit erneut ein Hörgerät anschaffen und anpassen zu müssen. Die anderen getesteten Geräte wiesen diese Reserve nicht auf.
Andererseits ist der 75jährige Kläger auch an den Klang der Q1 Hörgeräte gewöhnt. Auch dies führt dazu, dass er mit diesem Gerät ein besseres Sprachverständnis hat.
Die Nebenforderungen sind aus Verzug begründet.
Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 709 ZPO.
Rechtsbehelfsbelehrung:
Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Dortmund, Kaiserstr. 34, 44135 Dortmund, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Dortmund zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Dortmund durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.