Erstattung von GOÄ-Abrechnungen: Teilweise stattgegeben wegen nicht erstattungsfähiger Positionen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung restlicher Kosten für eine hyperbare Sauerstofftherapie. Das Gericht erkennt einen Erstattungsanspruch in Höhe von 671,53 EUR an und weist die Klage im Übrigen ab. Ein Sachverständigengutachten ergab, dass bestimmte GOÄ-Ziffern bereits in einer übergeordneten Abrechnungsposition enthalten sind und daher nicht gesondert berechnungsfähig sind. Ein erhöhter Steigerungssatz für die A 792 ist hingegen gerechtfertigt.
Ausgang: Klage teilweise stattgegeben: Erstattungsanspruch in Höhe von 671,53 EUR, sonstige Forderungen abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Sind einzelne GOÄ-Ziffern in einer übergeordneten Abrechnungsposition enthalten, sind die gesondert ausgewiesenen Positionen nicht erstattungsfähig.
Ein erhöhter Steigerungssatz nach GOÄ ist zulässig, wenn der ärztliche Aufwand des konkreten Behandlungsfalls mit dem typischen Aufwand vergleichbarer Indikationen gleichzusetzen ist.
GOÄ-Ziffern für einmalig erforderliche Untersuchungsleistungen dürfen nicht bei jeder wiederholten Behandlung abgerechnet werden, sofern die Wiederholungen sachlich nicht erforderlich sind.
Die gesonderte Berechnung einer Erstanamnese ist unzulässig, wenn diese durch eine andere GOÄ-Ziffer bereits abgegolten ist.
Bei Zahlungsansprüchen aus Kostenerstattungen sind Verzugszinsen zu gewähren; die Kostenentscheidung erfolgt anteilig nach § 92 Abs. 1 ZPO und die vorläufige Vollstreckbarkeit kann angeordnet werden.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 671,33 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Zinspunkten über dem Basiszinssatz der EZB seit dem 25.05.2004 zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden zu 85 % dem Kläger und zu 15 % der Beklagten als Gesamtschuldnern auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Beklagten wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung des Klägers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des beizutreibenden Betrages abzuwenden, wenn nicht dieser Sicherheit in gleicher Höhe vor der Vollstreckung leistet.
Dem Kläger wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des beizutreibenden Betrages abzuwenden, wenn nicht diese Sicherheit in gleicher Höhe vor der Vollstreckung leistet.
Tatbestand
Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert mit einer Selbstbeteiligung in Höhe von 880,00 EUR pro Jahr. Zur Behandlung seiner Tinitus-Erkrankung unterzog er sich im Druckkammerzentrum Q. einer hyperbaren Sauerstofftherapie. Mit Rechnung des Druckkammerzentrums vom 06.05.2003 wurde ihm für 25 Behandlungseinheiten in dem Zeitraum vom 21.02.2003 bis 29.03.2003 ein Betrag in Höhe von 8.991,00 EUR in Rechnung gestellt. Wegen der Einzelheiten wird auf die vorgenannte Rechnung Bezug genommen. Hierauf zahlte die Beklagte unter Berücksichtigung der Selbstbeteiligung des Klägers in Höhe von 880,00 EUR einen Betrag in Höhe von 3.728,87 EUR an das Druckkammerzentrum Q., so dass noch ein Betrag in Höhe von 4.382,13 EUR offensteht. Der Kläger vertritt die Auffassung, dass sämtliche Positionen, die in die Rechnung des Druckkammerzentrums aufgenommen worden seien, abrechnungsfähig seien. Bezüglich der Positionen GOÄ Ziff. A 792 sei der Steigerungsfaktor von 2,3 zutreffend. Die Positionen GOÄ Ziffern 653, 614, 617 hätten wie geschehen neben der Position GOÄ Ziff. A 792 berechnet werden dürfen. Gleiches gelte für die Positionen Ziffern 1.415 und 1.407. Schließlich habe auch die homöopatische Erstanamnese mit Position Ziff. GOÄ 30 berechnet werden dürfen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 4.382,13 EUR nebst Zinsen
in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB
seit dem 25.05.2004 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie vertritt die Auffassung, dass bezüglich der Position GOÄ Ziff. 792 lediglich ein Steigerungssatz von 1,8 abrechnungsfähig sei, da lediglich für Dialysepatienten mit dem schwereren Krankheitsbild ein Steigerungsfaktor von 2,3 angemessen sei. Ähnlich wie bei den Dialysepatienten seien die Abrechnungsziffern GOÄ 653, 614, 617 in der Abrechnungsposition GOÄ Ziff. 792 enthalten. Gleiches gelte für die GOÄ Ziffern 1.415 und 1.407. Schließlich sei auch die Abrechnungsposition GOÄ Ziff. 30 nicht erstattungsfähig.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen V. aus L.. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf dessen Gutachten vom 10.02.1005 nebst Ergänzung vom 11.08.2005 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig und teilweise begründet.
Der Kläger hat gegen die Beklagte einen weiteren Erstattungsanspruch in Höhe von 671,53 EUR aus dem bei der Beklagten abgeschlossenen Krankenversicherungsvertrages. Nach dem Gutachten des Sachverständigen V. steht fest, dass die Rechnung des Druckkammerzentrums Q. nur in Höhe eines Betrages von 5.280,40 EUR berechtigt ist. Danach sind die in der Rechnung gesondert ausgewiesenen Positionen GOÖ Ziffern 614, 653 und 617 bereits in der Position GOÄ A 792 enthalten. Hier müsse für die Betreuung eines Tinituspatienten bei der Sauerstofftherapie ärztlicherseits das gleiche gelten wie für die Betreuung von Dialysepatienten. Die Abrechnung der Positionen GOÄ Ziffern 1.407 und 1.415 habe nur am Erstbehandlungstag erfolgen dürfen, da die Wiederholungsuntersuchungen nicht erforderlich gewesen seien. Dabei sei zu berücksichtigen, dass die sogenannten „Tauchfahrten“ nur in kurzem zeitlichen Abstand erfolgt seien. Auch ein Sporttaucher müsse während eines Tauchurlaubes nicht täglich untersucht werden.
Bezüglich der Position GOÄ Ziff. 30 am 21.02.2003 gelte, dass die Erhebung der Erstanamnese in GOÄ Ziff. 8 enthalten sei.
Entgegen der Auffassung der Beklagten durfte entsprechend den Ausführungen des Sachverständigen für die ärztliche Betreuung bei den Druckkammerbehandlungen bezüglich der Position GOÄ Ziff. A 792 ein Steigerungssatz von 2,3 angesetzt werden, da der ärztliche Aufwand für die Betreuung von Tinituspatienten mit denen für Dialysepatienten durchaus vergleichbar seien.
Demzufolge ist die Rechnung des Druckkammerzentrums Q. vom 06.05.2003 um die Positionen GOÄ Ziffern 614, 653 und 617 zu kürzen, um einen Betrag in Höhe von 2.417,52 EUR ausmacht. Ferner sind die Positionen GOÄ Ziffern 1.407 und 1.415 mit Ausnahme der am 21.02.2003 in Ansatz gebrachten Abrechnungspositionen zu kürzen, auf einen weiteren Betrag in Höhe von 1.172,40 EUR. Ein weiterer Abzugsbetrag ergibt sich aus der Kürzung der Ziff. GOÄ 30 am 21.02.2003 in Höhe von 120,68 EUR, so dass ein erstattungsfähiger Rechnungsbetrag in Höhe von 5.280,40 EUR verbleibt. Hiervon wiederum ist die Selbstbeteiligung des Beklagten in Höhe von 880,00 EUR und der bereits gezahlte Betrag in Höhe von 3.728,87 EUR in Abzug zu bringen, so dass nunmehr von der Beklagten noch 671,53 EUR an den Kläger zu zahlen sind.
Der Zinsanspruch folgt aus §§ 288,291 ZPO.
Die Kostenentscheidung ergeht nach § 92 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit richtet sich nach §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.