Klage auf Krankentagegeld abgewiesen – Rücktritt wegen Anzeigepflichtverletzung gemäß §19 VVG
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Krankentagegeld und die Feststellung des Fortbestands des Versicherungsvertrags. Streitentscheidend war, ob er bedingungsgemäß arbeitsunfähig war und ob er anzeigepflichtige Erkrankungen verschwiegen hat. Das Gericht verneinte den Leistungsanspruch mangels Nachweises der vollständigen Arbeitsunfähigkeit und hielt den Rücktritt der Beklagten wegen Nichtangabe einer Hyperlipidämie gemäß §19 VVG für wirksam. Entscheidend waren das schriftliche Gutachten und die unstreitigen Auskünfte der IKK.
Ausgang: Klage auf Krankentagegeld und Feststellung des Fortbestands des Versicherungsverhältnisses abgewiesen; Rücktritt der Beklagten wirksam erkannt
Abstrakte Rechtssätze
Der Versicherungsnehmer trägt die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass die bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit vorliegt und damit Anspruch auf Krankentagegeld besteht.
Nach § 19 VVG berechtigt die Verletzung der Anzeigepflicht den Versicherer zum Rücktritt; bei objektiver Anzeigepflichtverletzung wird Vorsatz vermutet, die Vermutung ist vom Versicherungsnehmer substantiiert zu widerlegen.
Die Unterlassung der Angabe einer anzeigepflichtigen Vorerkrankung (z. B. Hyperlipidämie) im Gesundheitsfragenbogen begründet ein wirksames Rücktrittsrecht des Versicherers; es kommt dann nicht darauf an, ob der Vertrag zu abweichenden Bedingungen geschlossen worden wäre.
Die Vorlage ärztlicher Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen entbindet den Anspruchsteller nicht von seiner Beweislast; solche Bescheinigungen ermöglichen dem Versicherer, die Richtigkeit zu bestreiten und Nachuntersuchungen oder ein Sachverständigengutachten zu verlangen.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 40 S 3/24 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vorher Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien streiten über Krankengeldzahlungsansprüche aus einem Versicherungsverhältnis und die Wirksamkeit einer Kündigung des
Versicherungsvertrages.
Der Kläger ist als Brand- und Sicherungsposten in einem Chemiewerk im
Schichtsystem tätig. Hierbei hat er u.a. Leitern zu erklimmen oder heiße Räume mit Schutzkleidung zu betreten. Am 20.09.2016 wurde bei ihm eine gemischter Hyperlipidämie diagnostiziert. Er beantragte am 19.02.2018 eine Krankentagegeldversicherung bei der Beklagten, mit dem diese für den Fall der Krankheit ab der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit zur Zahlung eines Krankentagegeldes in Höhe von 10,00 EUR pro Tag verpflichtet werden sollte. Im Rahmen dieses Antrags füllte der Kläger einen Fragebogen mit Gesundheitsfragen aus. Dort wurde der Kläger u.a. im Punkt 1c hinsichtlich des Vorliegens der
Krankheiten „Blasenschwäche, Bluthochdruck (Hypertonie), chronischer Harnwegsinfekt, chronische Magenschleimhautentzündung (Gastritis), chronisches
Sodbrennen (Refluxkrankheit), Fettstoffwechselstörung, Herzstolpern (Extrasystolie), Migräne, Schlafapnoe-Syndrom“ in den letzten 5 Jahren gefragt. Der Kläger beantwortete diese Frage mit „ja“ und gab an, an Bluthochdruck zu leiden. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf Bl. 131 ff. d.A. verwiesen. Der Versicherungsschutz begann ab dem 01.03.2018. Aufgrund einer – dies ist zwischen den Parteien streitig – seit dem 15.08.2020 bestehenden Herz-Kreislauf bedingten Arbeitsunfähigkeit beantragte der Kläger – insoweit unstreitig – im September bei der
Beklagten Leistungen aus dem Versicherungsverhältnis. In der Folge wurde dem Kläger am ein Stent implantiert. Mit Schreiben vom 23.11.2020 erklärte die Beklagte den Rücktritt vom Versicherungsvertrag und hilfsweise die Kündigung des Vertrages. Hierzu teilte sie mit, sie habe aufgrund einer Rückfrage bei der IKK Classiv erfahren, dass bereits vor Antragstellung Arbeitsunfähigkeitszeiten in der Zeit vom 20.09.2016 bis 23.09.2016 wegen Adipositas, Hyperlipidämie und Hyperurikämie sowie wegen ein Bänderruptur des Sprunggelenks in der Zeit vom 05.09.2017 bis zum 01.10.2017 vorgelegen hätten, die der Kläger im Rahmen der Gesundheitsfragen nicht angegeben habe. Die Beklagte zahlte Leistungen aus der Versicherung bis einschließlich zum 23.11.2020. Mit anwaltlichem Schreiben vom 09.12.2020 trat der Kläger dem entgegen. Die Beklagte teilte mit Schreiben vom 11.12.2020 mit, dass kein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Arbeitsunfähigkeitserkrankung und den nicht angegebenen Erkrankungen bestehe und Versicherungsschutz für die vorliegende Erkrankung gewährt worden sei.
Der Kläger ist der Ansicht, der Beklagten auf die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß geantwortet zu haben. So habe er mitgeteilt, an Bluthochdruck zu leiden. Er behauptet, zwischen dem 15.08.2020 und dem 06.06.2021 vollständig arbeitsunfähig erkrankt gewesen zu sein. Insbesondere sei er nach dem Einsetzen des Stents in seiner Leistungsfähigkeit und Kondition eingeschränkt gewesen.
Der Kläger beantragt,
1) die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger Krankentagegeld in Höhe von 1.940,00 Euro für den Zeitraum
24.11.2020 bis 06.06.2021 aus der Krankentagegeldversicherung, Versicherungsscheinnummer: N02, zu zahlen,
2) festzustellen, dass der Versicherungsvertrag zu der Krankenversicherung N02 über den 23.11.2020 hinaus
fortbesteht,
3) den Kläger von vorgerichtlich entstandenen Anwaltskosten in Höhe von 274,95 € freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, sie hätte den Vertrag in Kenntnis der Gefahrenumstände nicht angenommen. Sie ist der Ansicht, die Kündigung des Vertragsverhältnisses sei zurecht erfolgt, da der Kläger im Rahmen der Gesundheitsfragen seine Hyperlipidämie verschwiegen habe.
Das Gericht hat Beweis erhoben gem. Beschluss vom 21.11.2022 (Bl. 278) durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Herrn Priv.-Doz. Dr. med. V.. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten (Bl. 400) verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist unbegründet.
I.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt ein Anspruch auf Zahlung von 1.940,00 EUR zu. Ein solcher ergibt sich insbesondere nicht aus dem Versicherungsvertrag i.V.m. § 1 Abs. 3 AVB, denn der insoweit darlegungs- und beweisbelastete Kläger konnte nicht beweisen, dass er im Zeitraum zwischen dem 24.11.2020 und dem 06.06.2021 seine konkrete berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. Soweit der Kläger in diesem Zusammenhang als Anlage zum Schriftsatz vom 11.07.2022 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des Herrn Dr. C. vorgelegt hat, genügen diese nicht den Anforderungen an die Beweislast, denn diese ermöglichen der Beklagten erst, die inhaltliche Richtigkeit der Bescheinigungen zu bestreiten und ggf. eine Nachuntersuchung zu fordern. Den Nachweis der bedingungsgemäßen
Arbeitsunfähigkeit hat der Kläger vollständig zu führen (vgl. BGH, Urteil vom 30. Juni 2010 – IV ZR 163/09 –, BGHZ 186, 115-130, Rn. 20).
Vielmehr ergibt sich aus dem gerichtlichen Sachverständigengutachten des Priv.Doz. Dr. med. V., dass sich eine vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers aus dessen anamnestischen Angaben, den von ihm vorgelegten Befundberichten, Dokumentationen und Bescheinigungen sowie den Ergebnissen der aktuellen Untersuchung durch den Gutachter nicht auf eine fachinternistischkardiologisch-pneumologische Begründung der behaupteten Arbeitsunfähigkeit zurückführen lasse. Nach Implantation des Stents sei ausweislich des kardiologischen Berichts Beschwerdefreiheit dokumentiert worden. Lediglich eine gering eingeschränkte LV-Pumpfunktion sei festgestellt worden. Auch in der kardiologischen Verlaufsuntersuchung im November 2020 sei der Kläger bis 175 Watt ohne kardiale Symptomatik und ohne feststellbare Zeichen einer
Koronarinsuffizienz fahrradergometrisch bis 175 Watt belastbar gewesen. Eine
Limitierung habe sich allein aus der muskulären Erschöpfung ergeben. Auch in der Folge habe es stabile kardiologische Befunde ohne Hinweis auf Progress des Koronarsyndroms gegeben.
Als Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Pneumologie ist der
Sachverständige für die vorliegende Begutachtung besonders qualifiziert. Das Gutachten ist in sich schlüssig und der Sachverständige ist von zutreffenden Tatsachen ausgegangen. Insbesondere hat der Sachverständige in seinem Gutachten alle medizinischen Unterlagen im fraglichen Zeitraum berücksichtigt. Soweit der Kläger die Auffassung vertritt, der Sachverständige habe die besonderen körperlichen und psychischen Belastungen seiner Tätigkeit als Brand- und Sicherungsposten nicht hinreichend berücksichtigt und insoweit mit Schriftsatz vom
04.07.2023 eine ergänzende gutachterliche Stellungnahme beantragt, geht dies fehl. Insbesondere hat der Sachverständige die konkrete Ausprägung spezifischen beruflichen Tätigkeit des Klägers hinreichend berücksichtigt. Im anamnestischen Untersuchungsgespräch hat der Kläger dem Sachverständigen mitgeteilt, im Schichtdienst zu arbeiten und im Rahmen seiner Tätigkeit Leitern, Steigleitern, Gerüste, Türme oder Rohrbrücken erklimmen müsse, sodass dem Sachverständigen dies bekannt war. Nach Auffassung des Gerichts ist es unerheblich, ob der Sachverständige auch die Räumlichkeiten mit hoher Temperatur in Verbindung mit dem Kläger zu tragenden Schutzkleidung hinreichend berücksichtigt hat, denn an der vom Sachverständigen in seinem Gutachten dargestellten Befundlage – insbesondere der dokumentierten Beschwerdefreiheit nach Implantation des Stents – ändert dieser Vortrag nichts. Aus diesem Grunde ist auch die Einvernahme das klägerseits angebotenen Zeugen Dr. C. nicht angezeigt.
II.
Der mit dem Klageantrag zu 2) verfolgte zulässige Feststellungsantrag ist unbegründet. Die Beklagte ist mit Schreiben vom 23.11.2020 wirksam vom Versicherungsverhältnis gem. § 19 Abs. 2 VVG zurückgetreten. Der Kläger hat die ihm gem. § 19 Abs. 1 VVG obliegende Anzeigepflicht hinsichtlich in seiner Person begründeter Gefahrumstände nicht erfüllt, denn er hat im Rahmen der Gesundheitsfragen nicht umfassende und wahrheitsgemäße Angaben gemacht. Mit der Frage 1 im Unterpunkt 1c wurde der Kläger insbesondere danach gefragt, ob bei ihm in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden vorlagen, wie u.a. eine Fettstoffwechselstörung oder Bluthochdruck. Der Kläger hat lediglich angegeben, unter Bluthochdruck zu leiden und daher mit Lisinopril behandelt zu werden. Nicht angegeben hat er die ausweislich der als Anlage BLD4 vorgelegten und gem. § 138 Abs. 3 ZPO unstreitigen Auskunft der IKK Classic zwischen dem 20.09.2016 und dem 23.09.2016 und damit innerhalb von 5 Jahren vor Abgabe des Gesundheitsfragebogens bestehende gemischte Hyperlipidämie, die durch den Dr. C. unter der ICD-10 Nr. E78.2 diagnostiziert wurde. Hierbei handelt es nach sich nach Internetrecherche gem. ICD10 E78.2 um eine Störung des Fettstoffwechsels – und damit eine anzeigepflichtige Erkrankung – die mit einer Erhöhung der Cholesterin- und/oder Triglyzeridwerten einhergeht. Entsprechende Triglyzeridwerte wurden ausweislich der Feststellungen des Sachverständigen auch in den Berichten für den fraglichen Zeitraum fortbestand.
Das Rücktrittsrecht der Beklagten ist auch nicht gem. § 19 Abs. 3 VVG ausgeschlossen. Bei objektiver Anzeigepflichtverletzung vermutet das Gesetz ein vorsätzliches Handeln des Klägers vermutet (vgl. BGH, Urteil vom 11. Februar 2009 – IV ZR 26/06 – juris). Dieser Vermutung ist der Kläger nicht entgegengetreten.
Daher kommt es auch nicht darauf an, ob der Vertrag von der Beklagten in Kenntnis der verschwiegenen Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen worden wäre.
III.
Die mit dem Klageantrag zu 3) verfolgten Nebenansprüche teilen das Schicksal der Hauptforderungen.
IV.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO und auf §§ 709 S. 1 und S. 2, 711 ZPO.
Der Streitwert wird auf 2.305,00 EUR festgesetzt.