PKV: Erstattung von Akupunktur- und Infiltrationstherapie bei medizinischer Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte aus ihrer privaten Krankenversicherung die Erstattung mehrerer Arztrechnungen sowie vorgerichtliche Anwaltskosten; nach klageabweisendem Versäumnisurteil legte sie Einspruch ein. Das Gericht sprach Erstattung für drei Rechnungen zu, weil Beweisaufnahme und Gutachten die Durchführung der Behandlungen sowie deren medizinische Notwendigkeit bestätigten. Ein weiterer Teil der Forderung scheiterte an unschlüssigem Vortrag zum Klagegegenstand. Vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten wurden nur reduziert zugesprochen.
Ausgang: Einspruch erfolgreich; PKV zur Zahlung für drei Rechnungen und reduzierte Anwaltskosten verurteilt, im Übrigen Klage abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Der Versicherungsnehmer trägt die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass abgerechnete Heilbehandlungen tatsächlich durchgeführt wurden.
Ein Erstattungsanspruch aus der privaten Krankenversicherung setzt nach den Versicherungsbedingungen medizinische Notwendigkeit der Behandlung voraus; diese kann durch Sachverständigengutachten belegt werden.
Bleibt trotz gerichtlicher Hinweise unklar, welche konkreten Behandlungskosten begehrt werden, ist die Klage insoweit mangels schlüssigen Vortrags unbegründet.
Vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten sind als Verzugsschaden nur in der Höhe erstattungsfähig, die sich aus einer schlüssig dargelegten berechtigten Hauptforderung als Gegenstandswert ergibt.
Durch einen zulässigen Einspruch gegen ein Versäumnisurteil wird der Rechtsstreit in die Lage vor Erlass des Versäumnisurteils zurückversetzt.
Tenor
Unter teilweiser Aufhebung des Versäumnisurteils des erkennenden Gerichtes vom 06.05.2010 wird der Beklagte verurteilt, an die Klägerin 3.479,86 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank aus einem Betrage von 1.514,20 EUR seit dem 11.01.2008 und aus einem weiteren Betrage in Höhe von 1.965,66 EUR seit dem 27.05.2008 sowie weitere 359,50 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 27.05.2008 zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen und bleibt das Versäumnisurteil des erkennenden Gerichtes vom 06.05.2010 aufrechterhalten.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Beklagte zu 72 % und die Klägerin zu 28 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Für die Klägerin jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 5.000,00 EUR.
Tatbestand
Die Parteien streiten um das Bestehen einer Verpflichtung der Beklagten zur Erstattung von Heilbehandlungskosten aus einem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag.
Die Klägerin befand sich u.a. im Zeitraum von Juni 2007 bis Ende November 2007 bei Herrn Dr. med. X. in medizinischer Behandlung; dieser behandelte die Klägerin u.a. mittels Akkupunktur und sogenannter Infiltrationstherapie.
Dr. X. erteilte der Klägerin unter dem 30.10.2007 eine Rechnung in Höhe von 1.514,20 EUR, unter dem 30.11.2007 eine Rechnung in Höhe von 1.315,56 EUR und unter dem 01.02.2008 eine Rechnung in Höhe von 6.050,10 EUR; ferner erteilte Dr. X. eine Rechnung vom 30.12.2007 in Höhe von 1.376,71 EUR.
Wegen der Einzelheiten der genannten Rechnungen wird auf die zu den Akten gereichten Kopien derselben, Bl. 23, 25, 29 und 27 jeweils fortfolgende der Gerichtsakten Bezug genommen.
Lediglich die Rechnung vom 30.12.2007 wurde von dem Beklagten als privatem Krankenversicherer der Klägerin reguliert, in dem der Beklagte den Betrag von 1.376,71 EUR an die Klägerin zahlte – allerdings vertrat der Beklagte in einem Schreiben vom 28.02.2008 die Auffassung, dass der Klägerin Erstattungsansprüche aus der privaten Krankenversicherung insofern nicht zustünden und forderte mit besagtem Schreiben die Rückzahlung des geleisteten Betrages.
Wegen der Einzelheiten dieses Schreibens wird auf die zu den Akten gereichte Kopie desselben, Bl. 35 der Gerichtsakten, Bezug genommen.
Mit Schreiben ihrer damaligen Rechtsanwälte vom 02.01.2008 ließ die Klägerin den Beklagten auffordern, die Rechnung vom 30.10.2007 binnen einer Frist bis zum 10.01.2008 auszugleichen – dies ohne Erfolg.
In der Folgezeit reichte die Klägerin weitere Behandlungsbelege bei dem Beklagten ein und begehrte Erstattung der aus den Belegen hervorgehenden Behandlungs- kosten.
Auf diese Erstattungsbegehren reagierte der Beklagte durch Leistungsmitteilungen vom 25.03. und 14.04.2008, in dem er gegen die entsprechenden Leistungsanträge die Aufrechnung mit einem aus seiner Sicht zu Unrecht auf die Rechnung vom 30.12.2007 geleisteten Betrag von 1.376,71 EUR erklärte.
Wegen der Einzelheiten insofern wird auf die zu den Akten gereichten Kopien der Leistungsmitteilungen, Bl. 256 – 260 der Gerichtsakten, Bezug genommen.
Mit der vorliegenden, am 27.05.2008 rechtshängig gewordenen, Klage begehrt die Klägerin von dem Beklagten weiterhin Erstattung der vorstehend genannten Rechnungsbeträge.
Sie behauptet:
Die in den Rechnungen vom 30.10., 30.11.2007 und 01.02.2008 aufgeführten Behandlungen seien ihr gegenüber auch tatsächlich erfolgt und die in der konkreten Form mittels Akkupunktur und Infiltrationstherapie vorgenommene Behandlung des Arztes Dr. X. in der Zeit vom Juni 2007 bis 22.11.2007 sei nach Art und Dauer medizinisch notwendig gewesen.
Sie ist zudem der Auffassung, einen Erstattungsanspruch hinsichtlich ihrer außergerichtlichen Rechtsverfolgungskosten zu haben, den sie aus einem Gegen- standswert von 4.856.57 EUR zuzüglich einer Auslagenpauschale und Mehrwertsteuer mit 489,45 EUR beziffert.
Die Klägerin hat zunächst mit ihrer Klageschrift vom 10.03.2008 beantragt:
1. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 3.479,86 EUR nebst Zinsen
in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus einem Betrag
von 1.514,20 EUR seit dem 11.01.2008 und aus einem weiteren Betrag
von 1.965,56 EUR seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
2. Es wird festgestellt, dass die Klägerin nicht verpflichtet ist, an den
Beklagten 1.374,71 EUR aus der Rechnung des Dr. med. X. vom
31.12.2007 zurückzuzahlen.
3. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 446,13 EUR nebst Zinsen in
Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit
zu zahlen.
Sodann hat die Klägerin durch ihre seinerzeitigen Prozessbevollmächtigten erklären lassen:
„Es wird daher nunmehr beantragt:
Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.856,57 EUR nebst
Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus einem
Betrag von 1.514,20 EUR seit dem 11.01.2008 und aus einem weiteren
Betrag in Höhe von 3.342,37 EUR seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Den „Feststellungsantrag zu 2. der Klageschrift vom 10.03.2008“ lässt
die Klägerin fallen.“
In der mündlichen Verhandlung vom 06.05.2010 hat das Gericht der Klägerin Hinweisungen erteilt – wegen deren Einzelheiten auf Bl. 226 und 226 R der Gerichts- akten Bezug genommen wird.
Daraufhin hat die Klägerin sich durch ihre jetzigen Prozessbevollmächtigten versäumen lassen und also keinen Antrag gestellt.
Dementsprechend hat das Gericht auf Antrag der Beklagtenseite ein klageabweisendes Versäumnisurteil erlassen und der Klägerin die Kosten des Rechtsstreits auferlegt.
Gegen dieses ihr am 19.05.2010 zugestellte Versäumnisurteil hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 01.06.2010, bei Gericht eingegangen am nämlichen Tage, Einspruch eingelegt, welchen sie nach gewährter Fristverlängerung für die Einspruchsbegründung mit Schriftsatz vom 15.06.2010 begründete.
Nachdem die Klägerin mit Schriftsatz vom 15.06.2010 hinsichtlich ihrer zunächst erhobenen negativen Feststellungsklage erklärt hat, den Rechtsstreit für erledigt zu erklären – hilfsweise diesen negativen Feststellungsantrag zurücknehmen zu wollen -,beantragt sie nunmehr noch,
unter Aufhebung des Versäumnisurteils vom 06.05.2010, den Beklagten
zu verurteilen, an die Klägerin 4.856,57 EUR nebst Zinsen in Höhe von
5 Prozent über dem Basiszinssatz aus einem Betrag von 1.514,20 EUR
seit dem 11.01.2008 und aus einem weiteren Betrag in Höhe von
3.342,37 EUR seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Des weiteren, den Beklagten zu verurteilen, an sie 489,45 EUR nebst
Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit
Rechtshängigkeit zu zahlen.
Der Beklagte hat sich durch Schriftsatz vom 13.07.2010 der teilweisen
Erledigterklärung angeschlossen
und beantragt im übrigen noch,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte ist der Ansicht, die in Rechnung gestellten Heilbehandlungen seien weder nach Art noch Umfang erforderlich gewesen und bestreitet, dass die in den Rechnungen aufgeführten Behandlungen auch tatsächlich stattgefunden hätten.
Wegen des Vorbringens der Parteien im übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 21.05.2008 und 12.11.2009 sowie 01.07.2010.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das schriftliche Sachverständigengutachten des Dr. med. G. aus HagenWestfalen vom 02.06.2009 nebst dessen schriftlicher ergänzender Stellungnahme vom 23.01.2010 und die Sitzungsniederschrift vom 29.07.2010 (Bl. 150 ff., 196 ff. und 261 ff. der Gerichtsakten).
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nur in dem aus dem Urteilstenor ersichtlichen Umfange begründet.
Sie ist zulässig.
Durch den Einspruch der Klägerin gegen das vom erkennenden Gericht erlassene Versäumnisurteil ist der Prozess in die Lage vor dessen Erlass zurückversetzt worden.
Denn der Einspruch ist zulässig; er ist der statthafte Rechtsbehelf und form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden.
I.
Der Klägerin steht gegen den beklagten Krankenversicherungsverein ein Anspruch auf Zahlung vom 1.376,71 EUR aus dem zwischen den Parteien bestehenden Vertrag über eine private Krankenversicherung nicht zu.
Insofern ist es der Klägerin trotz mehrfacher Hinweisungen nicht gelungen, darzustellen, welche Kosten welcher Behandlungen sie insofern erstattet zu wissen wünscht.
Auch nach mehrfachen Hinweisungen des Gerichtes war die Klägerin nämlich immer noch außer Stande mitzuteilen, was insofern Klagegegenstand sein sollte. Der Vortrag im Schriftsatz vom 29.07.2010 „Klagegegenstand (kann) nur das sein, was die Klägerin bei nachfolgenden Erstattungsanträgen nicht erhalten hat“, ersetzt schlüssigen Vortrag nicht.
Dass diese Art und Weise des klägerischen Vortrags darauf zurückzuführen sein sollte, dass sie die zur Erstattung eingereichten Rechnungen nicht etwa in Kopie zurückbehalten hat, hat sich die Klägerin selbst zuschreiben zu lassen.
II.
Allerdings stehen der Klägerin gegen den beklagten Krankenversicherungsverein Ansprüche auf Zahlung von insgesamt 3.479,86 EUR aus dem privaten Krankenver- sicherungsvertrag wegen der in den Rechnungen vom 30.10. und 30.11.2007 und 01.02.2008 aufgeführten Behandlungen zu.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist das Gericht nämlich davon überzeugt, dass die in den Rechnungen aufgeführten Behandlungen tatsächlich stattgefunden haben und auch im Sinne der zugrunde gelegten Versicherungsbedingungen medizinisch notwendig waren.
Zunächst ergibt sich aus den glaubhaften Bekundungen der ihrer Person nach glaubwürdigen Zeugen Dr. X. und Barbara Y., dass die in den Rechnungen aufgeführten Behandlungen auch tatsächlich stattgefunden haben.
Die vernommenen Zeugen haben den klägerischen Vortrag in ihrem wesentlichen Kern bestätigt.
Anlass, an der Glaubhaftigkeit der Bekundungen dieser Zeugen zu zweifeln, ergab sich für das Gericht weder aus dem Aussageverhalten, noch aus dem Inhalt der bekundeten Tatsachen, weswegen die jeweiligen Aussagen der Entscheidung zugrunde gelegt werden konnten.
Darüber hinaus kann aus dem eingeholten schriftlichen Sachverständigengutachten nebst dessen schriftlicher ergänzender Erläuterung abgeleitet werden, dass die vorgenommenen Behandlungen in Form von Akkupunktur und sogenannter Infiltrationstherapie medizinisch notwendig waren.
Denn der Gutachter führt ausweislich Seite 20 seiner Feststellungen aus, dass eine fixe Anzahl von Injektionen nicht vorgegeben werden kann, wenngleich 4 bis 10 Injektionen als allgemein üblich anzusehen wären.
Vorliegend rechtfertige sich jedoch die Gesamtzahl der Behandlungen durch die wechselnden Lokalisationen – aktenkundig sind 5 Wirbelsäulenregionen behandelt worden. Die adjuvant durchgeführte Akkupunktur sei als ganzheitliche Maßnahme sicherlich indiziert gewesen, einerseits allgemein psychoenergetisch, andererseits in Bezug auf die Schmerzen im Muskelsehnenapparat – gleich welcher ursächlicher Verknüpfung. Eine vergleichbar gute und insbesondere auch stabile Situation habe die Klägerin seitdem nicht wieder erlebt.
Insgesamt sei festzustellen, dass die durchgeführte Therapie unter Berücksichtigung der Krankheitsvorgeschichte der Klägerin in dieser Form durchaus gerechtfertigt war; die verschiedenen, in der Schmerzverursachung abwechselnden Regionen der Wirbelsäule waren eine treffliche Indikation für wiederholte Sklerosemaßnahmen.
Anhaltspunkte, an der Glaubhaftigkeit der Feststellungen des Sachverständigen zu zweifeln, ergaben sich für das Gericht – auch angesichts der ergänzenden Stellungnahme vom 23.01.2010 – nicht mehr.
Dementsprechend kann die Klägerin von der beklagten Krankenversicherung den sich aus den Rechnungen vom 30.10. und 30.11.2007 und 01.02.2008 ergebenden rechnerischen Gesamtbetrag von 3.479,86 EUR zur Zahlung verlangen.
III.
Ein Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten steht der Klägerin gegen den Beklagten lediglich in Höhe von insgesamt 359,50 EUR gem. §§ 280 Abs. 2, 286, 287, 288, 249 ff. BGB in Verbindung mit §§ 675, 611, 612 BGB in Verbindung mit RVG zu.
Denn der bei der Berechnung der vorgerichtlichen Rechtsanwaltsgebühren zugrunde zu legende Geschäftswert ist nämlich lediglich mit bis zu 3.500,00 EUR anzusetzen.
Darüber hinaus bestand eine schlüssig dargelegt Hauptforderung nämlich nicht. Bei Addition der Kostenpauschale und der gesetzlichen Mehrwertsteuer stellte sich der hier zur Erstattung zu verlangende Gebührenanspruch der Rechtsanwälte lediglich auf 359,50 EUR.
IV.
Die Zinsansprüche der Klägerin gegen den beklagten Krankenversicherungsverein rechtfertigen sich aus §§ 280 Abs. 2, 286, 287, 288 Abs. 1, 291 BGB.
V.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 1, 91 a, 709 Satz 1 und 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert:
bis zum 14.05.2008: 3.892,27 EUR
(412,41 EUR Streitwert der negativen Feststellungsklage zuzüglich 3.479,86 EUR Zahlungsantrag)
ab dem 15.05.2008: 4.856,57 EUR.