Klage des privaten Auslandskrankenversicherers gegen gesetzliche Krankenkasse auf Auskunft und Ausgleich abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte von der Beklagten Auskunft über erstattungspflichtige Behandlungskosten und Ausgleich nach Zahlung an eine gemeinsame Versicherungsnehmerin für eine Behandlung im Ausland. Das Amtsgericht wies die Klage ab: §78 VVG regelt nur private Versicherer und ist nicht analog anwendbar, eine generelle Subsidiarität besteht nicht. Auch Ansprüche aus ungerechtfertigter Bereicherung und GOA greifen nicht, weil die gesetzliche Kasse nicht in Anspruch genommen war.
Ausgang: Klage des privaten Versicherers auf Auskunft und Ausgleich gegen die gesetzliche Krankenkasse als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Die Vorschriften des VVG regeln die Rechtsbeziehungen zwischen privaten Versicherern; § 78 VVG ist nicht auf gesetzliche Krankenversicherungen anwendbar und darf nicht analog angewendet werden, sofern keine planwidrige Regelungslücke vorliegt.
Aus dem Sozialgesetzbuch ergibt sich keine allgemeine Subsidiarität privater Krankenversicherer gegenüber gesetzlichen Krankenkassen; eine automatische Rangfolge der Leistungspflichten besteht nicht.
Ein Herausgabeanspruch nach § 812 Abs.1 BGB setzt voraus, dass der Anspruchsgegner durch die Leistung einen Vermögensvorteil erlangt hat; ist die gesetzliche Kasse nicht in Anspruch genommen worden und erlangt sie keine Befreiung von einer Zahlungspflicht, fehlt der Bereicherungsanspruch.
Ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 677, 683, 670 BGB) setzt ein fremdes Geschäft voraus; ohne erkennbares Einschreiten in ein fremdes Rechtsverhältnis der gesetzlichen Kasse ist GOA ausgeschlossen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abzuwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.
Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin nimmt die Beklagte auf Ausgleich von an eine gemeinsame Versicherungsnehmerin erstatten Behandlungskosten in Anspruch.
Die Versicherungsnehmerin Frau B. N. ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Darüber hinaus unterhält sie zusätzlich eine private Auslandskrankenversicherung bei der Klägerin. Im Rahmen eines Urlaubs in der Türkei im Jahr 2012 erkrankte Frau B. N. und musste ärztlich behandelt werden. Für die medizinischen Leistungen fielen Kosten in Höhe von 979,87 € an, welche von der Klägerin erstattet wurden. Einen Antrag auf Übernahme der Kosten stellte Frau B. N. bei der Beklagten nicht.
Die Klägerin ist der Auffassung, dass diese im konkreten Fall einen Ausgleichsanspruch gegen die Beklagte auf Grundlage der Bestimmungen des VVG, der Geschäftsführung ohne Auftrag und der ungerechtfertigten Bereicherung habe. Im Falle einer Mehrfachdeckung sei die gesetzliche Krankenversicherung im vollen Umfang leistungspflichtig. Private Krankenversicherungen seien dagegen in diesem Verhältnis nur subsidiär zur Leistung verpflichtet.
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin B. N., geb. am 00.00.0000, deren Krankheitskosten aus der ärztlichen Behandlung vom 27.06.2012 – 28.06.2012 in Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte;
2. die Beklagte zu verurteilen, den sich aus der Auskunftserteilung gemäß Ziffer 1.) ergebenden Betrag nebst gesetzlicher Zinsen seit Rechtshängigkeit an die Klägerin zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Auffassung, dass eine generelle Ausgleichspflicht seitens der gesetzlichen Krankenversicherungen nicht bestehe. Insbesondere habe der Gesetzgeber gerade keine bestimmte Rangfolge der Leistungsverpflichtungen begründet. Die Vorschriften des VVG würden nur die Beziehungen der privaten Versicherer untereinander regeln. Für einen Rückgriff auf die Beklagte sei im konkreten Fall schon deswegen kein Raum, da die Versicherungsnehmerin Frau B. N. unstreitig keinen Leistungsantrag bei der Beklagten gestellt hat.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist nicht begründet.
I.
Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf die begehrte Auskunft über die Höhe der nach den Bestimmungen der Beklagten zu erstattenden Behandlungskosten, da vorliegend bereits dem Grunde nach eine Ausgleichspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht besteht. Eine solche Pflicht lässt sich insbesondere nicht alleine dadurch begründen, dass in der Vergangenheit die gesetzlichen Krankenversicherungen im Rahmen einer ständigen Verwaltungspraxis in vergleichbaren Fällen Erstattungen an die Klägerin geleistet haben.
1.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte zunächst keinen Ausgleichsanspruch im Rahmen einer Gesamtschuldnerschaft nach § 426 Abs.2 BGB i.V.m. §§ 78 Abs.1, 200 VVG (analog).
Nach der Vorschrift des § 78 Abs.1 VVG haften Versicherer im Falle einer Mehrfachversicherung in der Weise als Gesamtschuldner, dass jeder Versicherer den von ihm nach dem Vertrag zu leistenden Betrag zu zahlen hat, der Versicherungsnehmer aber insgesamt nicht mehr als den Betrag des Schadens verlangen kann. Die Tatbestandsvoraussetzungen der vorgenannten Vorschrift sind im vorliegenden Fall grundsätzlich erfüllt, da die gemeinsam Versicherungsnehmerin unstreitig bei beiden Parteien die Gefahr einer Erkrankung im Ausland versicherte. Die Norm des § 78 Abs.1 VVG kann hier jedoch keine unmittelbare Anwendung finden, da das Versicherungsvertragsgesetz die Beziehungen der privaten Versicherer untereinander regelt. Darunter fällt die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung naturgemäß nicht.
Die Vorschrift des § 78 Abs.1 VVG ist jedoch auch nicht analog anzuwenden. Insbesondere fehlt es an einer planwidrigen Regelungslücke in Bezug auf die Konstellation einer etwaigen Ausgleichspflicht zwischen einem privaten und einem gesetzlichen Versicherer. Im Sozialgesetzbuch fehlt es an einer entsprechenden Regelung. Es sind indes keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass der Gesetzgeber den nicht seltenen Fall übersehen hat, dass eine Gefahr sowohl bei einem privaten, als auch bei einem gesetzlichen Risikoträger versichert ist. Entgegen der Auffassung der Klägerin besteht auch keine generelle Subsidiarität der Leistungspflicht von privaten Versicherern. Es ist zwar zutreffend, dass die Vorschriften des Sozialgesetzbuchs nicht die Möglichkeit vorsehen, dass die gesetzliche Krankenversicherung eine Leistung wegen des Bestehens einer privaten Krankenversicherung kürzt. Es lässt sich daraus jedoch keine zwingende Rangfolge in Bezug auf die Leistungspflicht im Verhältnis von privater und gesetzlicher Krankenversicherung ableiten. Etwas anderes lässt sich auch nicht aus der Vorschrift des § 200 VVG, welche als Anspruchsgrundlage lediglich für einen etwaigen Rückforderungsanspruch gegenüber dem Versicherungsnehmer, nicht jedoch gegenüber der Beklagten dient, entnehmen. Durch diese Norm, welche auch auf Risikoträger anderer Rechtssysteme Bezug nimmt, wollte der Gesetzgeber entsprechend seiner Begründung eine bestimmte Rangfolge der Leistungsverpflichtungen gerade nicht festlegen (Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl., 2016 Rn.2). Im Ergebnis erscheint es auch nicht sachgerecht, dass private Versicherer aufgrund einer generellen Subsidiarität stets Rückgriff auf die gesetzlichen Krankenversicherungen nehmen können und gleichzeitig die mit dem Versicherungsnehmer vereinbarte Prämie im vollem Umfang erhalten. Schließlich kann auch die in den Geschäftsbedingungen der Klägerin enthaltene Subsidiaritätsklausel keine Auswirkungen auf die Leistungspflicht der Beklagten als gesetzliche Krankenversicherung begründen.
2.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch keinen Anspruch unter dem Gesichtspunkt der ungerechtfertigten Bereicherung gemäß § 812 Abs.1 S.1 BGB. Insoweit hat die Beklagte insbesondere nicht etwas ohne Rechtsgrund durch Leistung der Klägerin erlangt.
Das Gericht verkennt in diesem Zusammenhang nicht die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 03.04.2014 (Az.: B 2 U 21/2 R), wonach dem privaten Krankenversicherer, der seinem Versicherungsnehmer Leistungen für eine Heilbehandlung infolge eines Unfalls erbringt, im Wege der nachträglichen Zweck- und Tilgungsbestimmung ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen den gesetzlichen Unfallversicherungsträger zustehen kann. Allerdings war der Sachverhalt in der vorgenannten Entscheidung so gestaltet, dass die gesetzliche Versicherung ihre Leistungspflicht ursprünglich zu Unrecht abgelehnt hat. In dem vorliegenden Fall hat die Versicherungsnehmerin, Frau B. N., indes unstreitig gar keinen Antrag auf Übernahme der der im EU-Ausland entstandenen Behandlungskosten bei der Beklagten gestellt. Mithin war die Beklagte noch in keiner Weise mit einer Regulierung der entstandenen Kosten befasst gewesen. Vor diesem Hintergrund ist schon zweifelhaft, ob die Beklagte durch die Leistung der Klägerin etwas, nämlich die Befreiung von einer Zahlungspflicht, erlangt hat. Abgesehen davon hat die Klägerin mit der Regulierung der Kosten auch vornehmlich einen eigenen Leistungszweck verfolgt, nämlich die Erfüllung der vertraglichen Pflichten gegenüber der Versicherungsnehmerin. Eine durch die Klägerin nachträglich vorgenommene Zweck- und Tilgungsbestimmung, welche zu einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte führen könnte, ist im vorliegenden Fall dagegen nicht ersichtlich, zumal diese als gesetzliche Versicherung - entgegen dem Sachverhalt, welcher der Entscheidung des Bundessozialgerichts zu Grunde lag - seitens der Versicherungsnehmerin überhaupt nicht in Anspruch genommen worden ist.
Aus den vorstehenden Erwägungen scheidet mangels eines fremden Geschäfts auch ein Anspruch der Klägerin unter dem Gesichtspunkt der Geschäftsführung ohne Auftrag gemäß §§ 677, 683, 670 BGB aus.
II.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs.1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr.11, 711 ZPO
III.
Die Berufung wird gemäß § 511 Abs.4 ZPO zugelassen, da die Rechtssache in Bezug auf die zentrale Frage der Erstattungspflicht einer gesetzlichen Krankenkasse gegenüber einem privaten Versicherer im Falle einer Mehrfachversicherung eine grundsätzliche Bedeutung hat.
Der Streitwert wird auf bis zu 500,00 EUR festgesetzt.
Rechtsbehelfsbelehrung:
A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Bielefeld, Niederwall 71, 33602 Bielefeld, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Bielefeld zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Bielefeld durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.
B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Bielefeld statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Bielefeld, Gerichtstraße 6, 33602 Bielefeld, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.