Krankheitskostenversicherung: Risikoausschluss für Behandlung durch nahe Angehörige
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung eines hälftigen Zahnarzthonorars seiner Ehefrau von der privaten Krankenversicherung. Die Beklagte verweigerte Zahlung gestützt auf den Leistungsausschluss für Behandlungen durch nahe Angehörige (§ 7 Abs. 1 g AVB‑G). Das Gericht hält den Ausschluss für anwendbar, weil entscheidend ist, wer Inhaber der Forderung bzw. liquidationsberechtigt ist. Deshalb wird die Klage abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Erstattung des hälftigen Zahnarzthonorars abgewiesen; Leistungsausschluss nach § 7 Abs. 1 g AVB‑G greift.
Abstrakte Rechtssätze
Für die Anwendbarkeit eines Leistungsausschlusses bei Behandlungen durch Angehörige ist maßgeblich, wer Inhaber der Forderung aus dem Behandlungsvertrag ist und über deren Geltendmachung entscheidet.
Bei einer Gemeinschaftspraxis kommt der Behandlungsvertrag mit der Gesellschaft zustande; das Honorar steht der Gesellschaft zu, kann jedoch durch die Gesellschafter bei Ausübung der Liquidationsbefugnis geltend gemacht werden.
Erweist sich ein naher Angehöriger als liquidationsberechtigt (z. B. als Gesellschafter), greift der Leistungsausschluss auch dann, wenn die Behandlung tatsächlich von einem angestellten Arzt durchgeführt wurde.
Ein in Allgemeinen Versicherungsbedingungen enthaltener Ausschluss von Leistungen für Behandlungen durch nahe Angehörige ist zulässig und aus Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers so auszulegen, dass er dem Versicherer die aufwändige Einzelfallprüfung fingierter oder überhöhter Rechnungen ersparen soll.
Orientierungssatz
Entscheidend für die Anwendbarkeit des Risikoausschlusses des § 5 Abs. 1 Buchst. g MM/KK 2009 ist nicht, wer die Behandlung tatsächlich durchführt, sondern wer Inhaber der Forderung aus dem Behandlungsvertrag ist und deshalb letztlich über deren Geltendmachung entscheidet. Daher ist ein Leistungsausschluss anzunehmen, wenn zwar die Behandlung von dem Angehörigen nicht persönlich durchgeführt wurde, der Angehörige diese Behandlung aufgrund des Behandlungsvertrages jedoch in Rechnung stellen kann.(Rn.21)
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger ist bei der Beklagten mit einer Erstattung von 50 % der Behandlungskosten privat krankenversichert, wobei die Ehefrau des Klägers über diesen mitversichert ist.
Gemeinsam mit Dr. … betreibt der Kläger eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis in der beide Gesellschafter zu 50 % beteiligt sind.
Im Jahre 2012 ließ sich die Ehefrau des Klägers in der Gemeinschaftspraxis zahnärztlich behandeln. Mit Ausnahme eines Implantats, welches durch den Kläger selbst gesetzt wurde, wurde die Behandlung durch den in der Gemeinschaftspraxis angestellten Zahnarzt Dr. … durchgeführt.
Auf die Rechnung der Gemeinschaftspraxis vom 25.02.2013 über 13.333,78 EUR beglich die Beklagte die darin enthaltenen Material- und Laborkosten zu 50 %.
Eine anteilige Erstattung des zahnärztlichen Honorars in Höhe von insgesamt 7.534,22 EUR lehnte die Beklagte unter Hinweis auf die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegende Regelung des § 7 Abs. 1 g AVB-G ab der wie folgt lautet:
Keine Leistungspflicht besteht
für Behandlungen durch Ehegatten bzw. Lebenspartner gem. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet.
Der Kläger ist der Ansicht, die Beklagte sei zur Erstattung des hälftigen Zahnarzthonorars in Höhe von 3.767,11 EUR verpflichtet. §7 Abs. 1 g AVB-G sei seinem klaren Wortlaut nach nicht anzuwenden, da die Behandlung hauptsächlich nicht von ihm sondern von einem anderen Arzt durchgeführt wurde. Zum anderen sei er auch nicht alleine liquidationsberechtigt, so dass auch unter diesem Gesichtspunkt die Regelung nicht durchgreife.
Der Kläger beantragt,
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.767,11 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 07.06.2013 zu bezahlen.
2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger weitere 402,82 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Zustellung der Klageschrift zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt,
Klagabweisung.
Die Beklagte ist der Ansicht, dass nach Sinn und Zweck die Regelung des § 7 Abs. 1 g AVB-G auch bei einer Gemeinschaftspraxis greife, da auch in dieser Konstellation über die Rechnungslegung eine Kontrolle nicht gegeben sei.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
I.
Die Klage ist zulässig jedoch nicht begründet.
Die Beklagte beruft sich zu Recht auf die Einschränkung ihrer Leistungspflicht nach § 7 Abs. 1 g AVB-G.
Auch AGBs sind als Vertragsbedingung der Auslegung zugänglich. Mit der Rechtsprechung sind allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss (BGHZ 123, 83).
Der wirksamen (vgl. BGH Urteil v. 21.02.2001) streitgegenständlichen Klausel liegt die praktische Erfahrung zugrunde, dass die Wahrscheinlichkeit einer in Wirklichkeit unentgeltlichen, gegenüber dem Versicherer jedoch abgerechneten Behandlung um so größer ist, desto näher die Verwandtschaft ist.
Die Versichertengemeinschaft hat jedoch ein berechtigtes Interesse daran, der sich hieraus ergebenden Gefahr der Einreichung überhöhter Rechnungen aus der Behandlung naher Angehöriger wirksam zu begegnen. Dies kann ist wirksam nur mittels des genannten Leistungsausschlusses zu erreichen, da der Versicherer kaum die Möglichkeit hat, die Eingaben verlässlich zu überprüfen. Darüber hinaus soll dem Versicherer die Einzelprüfung gerade abgenommen werden, was in Anbetracht des täglichen Massengeschäft ein berechtigtes Interesse darstellt (vgl. Bach-Moser Private Krankenversicherung 4. Auflage § 5 MB-KK Rz. 29 mit weiteren Nachweisen).
Bei Zugrundelegung dieses auch für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer und somit auch für den Kläger erkennbaren Zweckes, ergibt die Auslegung, dass nicht entscheidend ist, wer die Behandlung tatsächlich durchführt, sondern wer Inhaber der Forderung aus dem Arztvertrag ist und über deren Geltendmachung entscheidet. So greift die Klausel nicht ein, wenn der Behandelnde zwar Angehöriger im Sinne der Klausel ist, jedoch als beispielsweise angestellter Arzt nicht liquidationsberechtigt (so BGH Urteil vom 21.02.2001).
Hingegen ist ein Leistungsausschluss anzunehmen, wenn zwar die Behandlung von dem Angehörigen nicht persönlich durchgeführt wurde, der Angehörige diese Behandlung aufgrund des Behandlungsvertrages jedoch in Rechnung stellen kann; denn die Versicherung soll nach dem zuvor wiedergegebenen Zweck der Vorschrift dadurch gerade der Pflicht enthoben werden in jedem Einzelfall zu überprüfen ob die eingereichte Rechnung als ausreichende Grundlage für eine ernsthaft gemeinte Honorarforderung des behandelnden nahen Angehörigen anzusehen ist oder ob sie nur als eine fingierte Unterlage für eine Versicherungsleistung dienen soll (so OVG Lüneburg zu § 5 Abs. 4 Nr. 6 BhV Urteil vom 23.04.2010; vgl. auch VG Magdeburg Urteil vom 24.07.2012; BVG Urteil vom 29.09.2011; OVG Berlin-Brandenburg Urteil vom 11.06.2013).
Entscheidend ist daher, wer bei wirtschaftlicher Betrachtung Inhaber der Forderung aus dem Behandlungsvertrag ist und deshalb letztlich über ihre Geltendmachung entscheidet (so OVG Berlin-Brandenburg a.a.O.)
Die von dem Kläger mit seinem Kollegen betriebene Gemeinschaftspraxis ist als Gesellschaft bürgerlichen Rechts einzuordnen. Der Behandlungsvertrag kommt daher mit allen Ärzten der Praxis zustande. Das Honorar steht der Gesellschaft zu und kann daher grundsätzlich von dem Patienten nur für die Gesellschaft und nicht für einen einzelnen Arzt gefordert werden.
Zwar liegt somit bei einer Gemeinschaftspraxis die Liquidationsberechtigung bei den Gesellschaftern insgesamt, zu beachten ist jedoch, dass der Angehörige im Sinne von § 7 Abs. 1 g AVB-G als Gesellschafter einer Gemeinschaftspraxis auch liquidationsberechtigt ist. Ohne seine Zustimmung kann die Forderung gegenüber dem Patienten nicht geltend gemacht werden (vgl. Palandt 27. Aufl. Vorbemerkung zu § 709 Rz. 6).
Aufgrund dieser Entscheidungsbefugnis geht das Gericht davon aus, dass auch bei der Behandlung in einer Gemeinschaftspraxis, zumal dann, wenn die Behandlung von einem angestellten und insofern auch weisungsunterworfenen Arzt durchgeführt wird, die Erwägungen, die zu dem Leistungsausschluss nach § 7 Abs. 1 g AVB-G geführt haben, ebenfalls eingreifen und auch in diesem Fall gegeben sind. Auch hier besteht für den Versicherer, vorliegend die Beklagte, die Schwierigkeit zu unterscheiden, ob es sich bei der Rechnung um eine ernsthaft gemeinte Honorarforderung handelt oder nicht.
Ist somit § 7 Abs. 1 g AVB-G einschlägig, steht dem Kläger aufgrund des Leistungsausschlusses ein weiterer Anspruch auf Versicherungsleistung gegen die Beklagte nicht zu.
II.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO; die Entscheidung über dir vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Ziffer 11, 711 ZPO.